| Pagina: « 5/5 » 1 • 2 • 3 • 4 • 5 |
| Sinergie per il successo in odontoiatria restaurativa |
 |
| a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca |
|
| CONSERVATIVA E NUOVE PATOLOGIE sabato 24 aprile presiede Franco Brenna Delle lesioni cervicali non cariose (LCNC) si è occupato il dottor Massimo Nuvina che ne ha proposto una classificazione finalizzata a focalizzarne le cause, che è importante rimuovere prima della terapia, per evitare la spiccata tendenza alla recidiva di queste patologie. 1) Erosioni. Sono dovute all’azione di acidi, endogeni o esogeni. I primi sono presenti nelle situazioni patologiche di: A) Reflusso gastro-esofageo - spesso misconosciuto e sottostimato dai pazienti, che devono essere interrogati diligentemente; B) Vomito dell’alcolista; C) Vomito del bulimico; D) Iposialia o diminuzione del pH salivare. bulimico; D) Iposialia o diminuzione del pH salivare. Gli esogeni sono rappresentati principalmente dall’acido citrico (e carbonico) contenuto in succhi di frutta e in molti cosiddetti soft-drinks assunti in modo esagerato. Il danno maggiore si ha quando si fa seguire immediatamente lo spazzolamento all’aggressione acida: è bene sciacquare prima la bocca. L’aspetto delle lesioni è in genere arrotondato e sfumato. 2) Abrasioni da azione meccanica dello spazzolino usato in modo scorretto ed entusiastico nelle aree di passaggio fra smalto e dentina, la quale è meno resistente all’abrasione. La morfologia tipica, ma non costante, è a cuneo. E’ importante rimuovere la causa prima di iniziare la terapia, ma, se non si raggiunge lo scopo, il composito è in grado di prevenire l’aggravarsi delle lesioni. 3) Abfractions (o da carico): per le LCNC è sempre più accettata, anche se non unanimemente, la causa disfunzionale (serramento, bruxismo, precontatti); il dato incontrovertibile è che i denti sottoposti a carichi laterali parafunzionali tendono a flettersi, subendo una perdita di coesione dei prismi smaltei (microcrack) al colletto, dai quali si suppone prendano origine queste lesioni caratterizzate dalla presenza di strie a livello cervicale e, spesso, di concomitanti faccette da usura occlusale. 4) Combinazioni dei fattori precedenti: rappresentano verosimilmente la maggior parte delle lesioni cervicali non cariose. Talvolta nella stessa bocca sono presenti lesioni con probabile eziologia preminente diversa. Terapia 1a Opzione: non si attua alcun trattamento odontoiatrico ma (A) si aiuta il paziente a identificare e rimuovere le abitudini dannose: istruire il paziente a uno spazzolamento corretto ogni volta che viene allo studio, controllare l’alimentazione, consigliare l’uso di gomma da masticare contenente fluoro e xilitolo per ridurre il pH dopo l’assunzione di bevande acide. Nel caso di erosioni da acidi gastrici si può attuare una terapia medica associata a consigli dietetici; nella bulimia si richiede l’intervento di uno psicoterapeuta. (B) Si cercano ed eliminano le interferenze occlusali che possano arrecare un sovraccarico ai denti interessati dalle LCNC. (C) Si elimina la sensibilità, sintomo comunemente associato alle lesioni e talvolta aggravato dall’uso eccessivo di dentifrici sbiancanti. Sostituirli con dentifrici specifici (“sensitive”) a base di cloruro di stronzio o di altri sali può bastare a eliminare il sintomo; in caso di insuccesso e/o di lesioni estese, si ricorra a sciacqui con soluzioni al fluoro o ad applicazione serale di gel fluorati neutri all’1% (Fluor-Opal) in piccole quantità. Alcune LCNC (specialmente le piccole in pazienti giovani) sono refrattarie a questi trattamenti blandi; conviene ricorrere all’applicazione di adesivi smalto-dentinali associati o meno a piccole quantità di composito flow, in base alla profondità della lesione. 2a Opzione: terapia parodontale: a quanto detto da Ricci si aggiunge solo che, se non si sono rimossi i fattori eziologici, anche un intervento parodontale impeccabile lascia aperta la strada alla recidiva. 3a Opzione: terapia restaurativa. E’ indicata nel caso di: 1) incapacità di eliminare i fattori causali, 2) lesioni esteticamente inaccettabili, 3) incapacità di risolvere l’ipersensibilità, 4) profondità pericolosa per l’integrità del dente. Oggi la scelta cade sui materiali adesivi, con preferenza per i compositi utilizzati con tecnica diretta, riservando i restauri indiretti agli elementi pesantemente compromessi. Spunti di tecnica operativa: isolamento con diga mediante uncini adatti; disinfezione e detersione dei lubrificanti con prodotti contenenti clorexidina e un tensioattivo; per il bordo di smalto semplice arrotondamento con fresa a football (per mascherare il passaggio e per rinforzare eventualmente lo smalto con prismi già degradati, non per creare un vero bisello); apporto di uno strato molto sottile di flow e quindi di composito microibrido (dentina fluorescente) in due incrementi separati incisale e cervicale, che ripristini l’anatomia tridimensionalmente (osservare da diversi punti di vista), seguiti da un terzo, sottile, di smalto. Utili per la rifinitura gli strumenti oscillanti a granulometria decrescente, che permettono di seguire facilmente il profilo del dente senza rischi di asportare troppo materiale, poi gommini in silicone o dischi e spazzolini a punta di setole lucidanti. |
|
| L’applicazione delle tecniche adesive in un ventaglio allargato di situazioni cliniche è stato il tema svolto dal dottor Adamo Monari. Sbiancamento di elementi TE. Riassorbimenti esterni anche aggressivi, complicanti lo sbiancamento interno in percentuali variabili dallo 0 al 60%, sono riportati in letteratura. Un suo vaglio attento porta a qualche acquisizione utile: 1) gli sbiancamenti postendodontici erano stati effettuati in grandissima maggioranza su denti che avevano subito un trauma fra gli 11 e i 15 anni, 2) tutti gli elementi avevano perso la vitalità prima dei 25 anni, 3) nessun riassorbimento era intervenuto nei denti sbiancati con perborato sodico e acqua. L’elevata permeabilità dentinale dei denti giovani sembra rilevante nell’origine delle lesioni. Consigli pratici: 1) limitare il più possibile lo sbiancamento alle sole corone, 2) usare materiali e tecniche poco aggressivi, 3) valutare lo spessore e l’eventuale presenza di incrinature radicolari, 4) applicare un restauro ermetico, 5) non abbandonare il paziente, ma invitarlo a contattare l’odontoiatra in ogni momento al primo insorgere di dolore, che richiede l’intervento immediato, 6) sbiancare in eccesso del 30% circa in previsione dell’immancabile rebound, ma senza esagerare, 7) applicare poi idrossido di calcio per 40 giorni per reidratare il dente e consentirgli di riprendere un colore più naturale (si ha così anche una garanzia maggiore di un’efficace adesione), 8) effettuare regolarmente un sondaggio circonferenziale, perché il riassorbimento ha un esordio non subitaneo e un andamento progressivo, 9) controllare con radiografia dopo sei mesi, 10) iniziare con un restauro diretto in composito e se il risultato non soddisfa procedere a preparare una faccetta in ceramica dello spessore minimo sufficiente a mascherare la differenza cromatica (di solito non importante). Anomalie di forma. Margini di incisivi e canini, divenuti superfici occlusali per usure e fratture dello smalto con esposizione dentinale (parafunzioni, acidi, talvolta con sovrapposizione di carie): valutare l’eziologia consente di prescrivere consigli dietetici e/o bite di protezione, quindi si effettuano piccoli reintegri della sostanza persa con tecnica adesiva. In casi di dimensioni maggiori si impone la decisione fra una riabilitazione del paziente e un semplice mantenimento. Se si adotta la seconda opzione: conservare (no bisello) i bordi di smalto sottili resistenti, applicare il composito nella quantità consentita dall’antagonista, che spesso è assicurata in misura sufficiente dall’appoggio sulla sola periferia di smalto della lesione (comunque bisogna valutare sempre prima il tipo di rapporto). Il processo di usura continua sui tessuti e sul materiale, a volte anche se il paziente indossa il bite notturno regolarmente, perciò si impone una periodica revisione; antagonisti in ceramica possono rendere pressoché vano il restauro. Esigenze funzionali ed estetiche e/o la gravità e velocità di evoluzione delle lesioni, eventualmente associata alla mancanza di denti, possono far optare per la riabilitazione (valutazione interdisciplinare, chirurgia, endodonzia, protesi ecc.). Guide anteriori: con composito diretto è possibile effettuare aggiunte che ripristinino la funzione delle guide, che dopo un periodo di prova, si sostituiscono per lo più con intarsi o faccette adesive. Splintaggio: per quello post-ortodontico è utilizzato di solito un filo metallico che viene predisposto, applicato passivamente e bloccato soltanto alla superficie linguale degli incisivi inferiori, lasciando liberi gli spazi interdentali; è una soluzione più facile da eseguirsi e da mantenersi rispetto a quella delle fibre più moderne. Nei pazienti parodontali la tecnica consigliata prevede, previo studio dei modelli, l’esecuzione di mascherine in silicone trasparente, esterna e interna, che hanno lo scopo di indicare il livello del contatto con gli antagonisti e di mantenere fermi i denti. Si può così spingere una fibra in vetro preimpregnata, quindi pronta all’uso, nel solco scavato lingualmente negli elementi da bloccare fino alla dentina, affogandola completamente nel composito (flow e poi microibrido), anche se trattiene meno di altre la placca. |
|
| Il dottor Roberto Spreafico ha svolto il duplice argomento delle incrinature e delle lesioni da bulimia, illustrate con l’impeccabile materiale iconografico che gli è consueto. Della sindrome del dente incrinato (CTS) si riporta la definizione di “frattura incompleta del dente vitale, che comprende la dentina, la cui profondità e direzione è del tutto sconosciuta con i mezzi disponibili oggi, che può progredire e arrivare a interessare la camera pulpare e anche lo spazio parodontale”. La necessità del coinvolgimento dentinale fa escludere dal novero delle CTS le microfratture dello smalto osservabili in un grande numero di denti anteriori, che non devono assolutamente essere trattate. La totale imprevedibilità della profondità e dell’evoluzione delle incrinature le rende insidiose per il clinico. La CTS colpisce tutti i denti posteriori sia pure con diversa frequenza; interessa più spesso elementi su cui erano presenti restauri (specie amalgami), ma anche denti mai trattati. In base alla direzione si distinguono in orizzontali (od oblique) e verticali (a prognosi peggiore perché possono estendersi al tetto e al pavimento della camera pulpare. Cause: 1) preparazione esagerata della cavità, 2) mancata protezione cuspidale, 3) relazione profonda fra antagonisti, 4) contrazione da polimerizzazione, 5) incidenti masticatori, 6) contatti eccentrici, interferenze 6) parafunzioni, 7) incompleta fusione di aree di calcificazione durante l’embriogenesi. Diagnosi: nell’anamnesi normalmente vi è il dolore durante la chiusura dei denti o la masticazione di cibi, specie duri, associata a sintomi di ipersensibilità termica. Test clinici: A) osservazione di microfratture sulle creste marginali (sistemi ingrandenti), test di vitalità (di solito positivi, se negativi indicano necrosi pulpare), test di pressione (su vari materiali dal cotton roll, al legno, alle lastrine di Pb) a volte positivo solo al rilascio, radiografie (per escludere carie ed evidenziare eventuali lesioni periapicali), sondaggio parodontale (tipico il difetto tubulare se la rima di frattura infetta interessa il tronco radicolare). Prognosi: favorevole di solito per le fratture orizzontali, sfavorevole a breve o lungo termine per le verticali, ma sempre connotata da un largo margine di incertezza. Terapia: la strategia proposta dall’oratore è riassumibile come segue. 1) cracks senza sintomatologia - non si tratta di CTS - nessuna terapia perché non è stato finora stabilito che per prevenire l’instaurarsi di una CTS convenga trattare questi casi 2) cracks con sintomatologia provocata da freddo, caldo, masticazione, test di pressione - restauro adesivo 3) cracks con sintomatologia spontanea, quindi con pulpite o ascesso - trattamento endodontico 4) cracks con sintomatologia spontanea e rima che interessa il pavimento della camera pulpare (che si scopre solo dopo apertura della stessa) - tentativo di restauro o estrazione immediata (il giudizio è lasciato all’esperienza clinica, non è in alcun modo codificato). Quando l’indicazione è un restauro adesivo: si pone la scelta fra intracoronale e a ricopertura cuspidale. In ogni caso si cerca di eliminare la rima di frattura, ma arrestando il progredire della fresa a un punto considerato ragionevole (senza distruggere troppa sostanza dentale anche se la rima residua appare ancora un po’ infiltrata). Si può eseguire un restauro intracoronale diretto in composito, ma, verificata dopo una settimana la scomparsa del dolore per escludere un coinvolgimento pulpare che richiederebbe l’endodonzia, è meglio preparare il dente per un onlay, perché l’esperienza sembra aver dimostrato come l’unico modo per mettersi al riparo dal progredire di una frattura sia il ricoprimento cuspidale. Il restauro indiretto a ricoprimento in composito, anche se implica un maggior sacrificio di tessuto, salvaguarda la sopravvivenza a lungo termine dell’elemento; esso inoltre stabilizza la o le cuspidi, pur se i cracks non sono stati completamente eliminati, portando alla duratura scomparsa del dolore; nella maggior parte dei casi non si riscontra l’insorgenza successiva di patologie pulpari. Tale trattamento è valido anche nei casi, non infrequenti, in cui coesistono cracks orizzontali e verticali. Nei denti con sintomatologia spontanea può capitare che durante il trattamento endodontico si scopra che la rima di frattura coinvolge il pavimento camerale: si deve spiegare il problema al paziente e con lui decidere o per l’estrazione immediata o per un tentativo di restauro sempre indiretto a ricoprimento (sapendo che la prognosi resta sfavorevole). La dissoluzione dei tessuti dentali a opera degli acidi gastrici avviene nei pazienti affetti da bulimia nervosa (talvolta associata ad anoressia), coinvolgendo dapprima le superfici palatine dei denti frontali e poi anche i denti posteriori, arrivando talvolta a distruzioni estese delle arcate. Ne conseguono problemi funzionali (perdita delle guide anteriori), biologici (sensibilità, esposizioni pulpari, ecc.) ed estetici. Nei pazienti non guariti, che continuano a indursi il vomito, i processi erosivi continuano (anche sotto corone complete), perciò si possono solo attuare interventi di protezione. Mascherine di gomma da indossare prima di vomitare, sciacqui di bicarbonato dopo il vomito prima di spazzolarsi i denti, applicazioni di fluoruri con le mascherine stesse. Di fronte alla richiesta di alleviare la sensibilità e migliorare l’estetica si possono fare dei semplici restauri diretti. Nel caso invece di pazienti guariti si procede alla riabilitazione definitiva, a volte comprensiva di tutti i denti, per es. con 12 corone in ceramica integrale frontali e onlay in composito sui posteriori. |
| Pagina: « 5/5 » 1 • 2 • 3 • 4 • 5 |
