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Sinergie per il successo in odontoiatria restaurativa

a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca

CONSERVATIVA E IMPLANTO-PROTESI
sabato 24 aprile
presiede Giancarlo Pescarmona

Sino a che punto è opportuno/possibile preservare un dente e quando invece è indicato sostituirlo con un impianto? Hanno risposto al quesito nella prima parte Massimo Fuzzi e Diego Capri con accenti un po’ più favorevoli agli interventi conservativi convenzionali e nella seconda Stefano Patroni, che ha ammesso di amare il titanio, anche se ha sottolineato la necessità di soppesare caso per caso la mantenibilità delle radici naturali ispirandosi a una scelta etica.

Parte prima

La linea di confine della irrecuperabilità di un elemento dentale con grave malattia parodontale è labile, perciò si può solo consigliare prudenza. E’ invece comprovato dalla letteratura che è possibile mantenere denti parodontalmente compromessi per lunghi periodi di tempo in buone condizioni di funzione e di estetica. Esempi scelti fra i più autorevoli studi: A) “una terapia parodontale di base è in grado di ridurre al minimo la perdita di denti (riduzione del 60% con un intervento di detartrasi e levigatura annuale); B) In pazienti con parodontite severa la terapia chirurgica porta nel lungo periodo a risultati superiori a quella non chirurgica.

Oltre alla terapia resettiva, tuttora dotata di validità, oggi sono disponibili anche terapie rigenerative (GBR, autoinnesti omologhi eventualmente miscelati a proteine della matrice dello smalto, ecc.) che, a condizione di una diagnosi precisa e di un approccio terapeutico “ricamato” sulla situazione clinica specifica, sono efficaci.

Uno dei problemi più discussi riguarda le compromissioni forcali. Un lavoro molto citato conclude che “la prognosi a lungo termine della terapia con resezione radicolare è sfavorevole a meno che il team di operatori non possegga doti tecniche eccezionali... Viceversa il posizionamento di un impianto singolo non presenta alcuna difficoltà clinica”. Ciò contraddice la vasta esperienza clinica dell’equipe dei due oratori di cui fa parte il dr. Carnevale che è autore di un importante lavoro sull’argomento nel quale conclude che la terapia resettiva con separazione delle radici è una terapia efficace e prevedibile; essa, aggiungono gli oratori, non richiede specialisti superdotati per essere realizzata e pertanto deve costituire la scelta di routine.

Per contro la scelta implantare di fronte a severa compromissione forcale richiede nel mascellare superiore molto spesso il rialzo del seno, che è certamente fattibile, ma comporta un trauma e un tempo terapeutico non indifferenti per il paziente. Un’attenta valutazione può spesso portare ad affiancare nello stesso paziente la soluzione implantare (nei siti dove una conservazione “eroica” dei denti si contrapponga a sicurezza di risultato per gli impianti e quella di separazione radicolare (in tutti i siti che ne offrano le condizioni minime di fattibilità e dove gli impianti comportino qualche rischio e/o un aggravio per il paziente).

Per le fratture oblique viene proposto uno schema diagnostico-terapeutico semplificato, basato sul termine a cui arriva la loro rima. 1) Nel solco gengivale - si richiede solo la ridefinizione del margine per la presa dell’impronta; 2) nell’attacco connettivale - esecuzione di un provvisorio preciso, attesa di alcuni mesi, rivalutazione, intervento se tasca o infiammazione; 3) al di sotto della cresta ossea - chirurgia.

Conclusioni

Non è disponibile una ricetta unica, l’odontoiatra deve vagliare ogni caso sulla scorta della letteratura (esaminata criticamente e con la coscienza dei suoi limiti), della sintesi dei vari fattori di rischio, del buon senso clinico, della necessità di attuare in condizioni di serenità procedure chirurgiche rigorose, della consapevolezza dei limiti insiti nelle tecniche, delle esigenze del paziente.

Parte seconda

La diagnosi si basa sull’esame clinico e sugli ausili diagnostici (quali la TAC) utilizzati nel rispetto delle specifiche indicazioni. Le scelte terapeutiche non sono spesso univoche perché influenzate da molti fattori, diversamente valutabili, relativi al singolo paziente: età, salute generale, disponibilità di tempo ed economiche, aspettative. La letteratura ci garantisce che la terapia con impianti, a condizione che sia eseguita con materiali e tecniche adeguati, ha un’elevata percentuale di successi, anche se non è esente da insuccessi. E’ importante rammentare che tutti gli studi vanno valutati tenendo conto di quattro variabili: 1) anni del follow-up, 2) tipo di edentulia, totale o parziale (aspetti microbiologici e biomeccanici diversi), 3) sede, frontale o posteriore (cambiano l’entità e gli assi del carico, le qualità e quantità di osso), 4) tipo di impianto.

Nel caso di edentulia totale gli I possono rendere al paziente un buon servizio, sia fornendo semplicemente ancoraggi ausiliari, sia, a costi maggiori, con la costruzione di un Toronto bridge.

Nelle edentulie parziali preesistenti l’opzione implantare può considerarsi più conservativa nei confronti dei denti naturali rispetto a un ponte, sia nel caso di sostituzione di un dente singolo che come alternativa a un ponte troppo esteso o all’esecuzione di una sella rimovibile libera. Se i denti sono ancora presenti quando si possono considerare persi? L’oratore propone questo elenco di situazioni:

• deciduo con agenesia del permanente
• perdita eccessiva di sostanza dentale per carie o frattura
• lesioni endodontiche non trattabili
• perdita di attacco parodontale esteso circonferenzialmente all’apice
• riassorbimento esterno grave
• incrinatura dentale verticale con sondaggio stretto e profondo
• dente incluso impossibile da estrudersi ortodonticamente

Alcune di queste e altre condizioni si presentano a volte come dubbie, perciò vale la pena di approfondire separatamente le diverse problematiche che vi sono implicate.

1) Endodontiche. Il giudizio clinico di irrecuperabilità endodontica di un elemento dovrà tener conto di: A) fattori anatomici, sia intrinseci al dente (curvature, calcificazioni), sia indotti dall’intervento (svasamento apicale, perforazioni, false strade, stripping ecc.), B) fattori iatrogeni (cementi, strumenti fratturati, perni ecc.). Non si vuol dire che in presenza di una o più delle situazioni citate si debba automaticamente considerare perso il dente, ma che è necessario valutarle caso per caso, eventualmente dopo aver esperito il tentativo di ritrattamento. Non si dimentichi inoltre come la chirurgia endodontica che utilizzi correttamente le moderne tecnologie (microchirurgia, ultrasuoni ecc.) ottiene fino al 90% di successi. Mai poi i propri limiti o le preferenze professionali devono alterare il giudizio di fattibilità di un ritrattamento.

2) Restaurative. L’estesa perdita coronale riporta nella maggior parte dei casi a denti trattati endodonticamente (TE). Nel processo decisionale sulla mantenibilità o meno dell’elemento la griglia da utilizzarsi comprende diversi parametri dimensionali (utili solo come riferimento, perché - si ribadisce - non vanno applicati in modo automatico): una corretta ampiezza biologica fra bordo del restauro e osso (2,5-3 mm), un sigillo apicale residuo di 3-5 mm, un perno lungo circa quanto la corona clinica, un’altezza della preparazione di almeno 4 mm, una dimensione corono-apicale di dentina disponibile per l’effetto ferula di 1-2 mm, uno spessore della dentina utilizzata come ferula di 1 mm. Altri elementi da valutarsi sono: la forma sfavorevole della radice (conica, a tronco corto, con disegno della sezione disagevole per la ricostruzione), il sovraccarico occlusale da parafunzione.

3) Parodontali. Fattori potenzialmente favorevoli alla scelta dell’I sono: A) la morfologia di tronco e di radici (prossimità) sfavorevole alla sezione-amputazione radicolare, B) la difficoltà di mantenimento igienico del restauro, C) l’associazione con patologie endodontiche, D) la perdita eccessiva di supporto osseo, del dente in causa e degli adiacenti, determinata dall’eventuale chirurgia resettiva.

Questi elementi vanno soppesati con altri contrapposti legati alla scelta implantare: A) l’I comporta difficoltà di mantenibilità igienica, perché il profilo di emergenza vede il passaggio da una sezione circolare (fixture) a una trapezoidale (corona protesica), perché gli spazi fra gli I possono non essere calibrati (troppo ampi o troppo stretti). B) E’ necessaria expertise per una sezione radicolare, ma inserire un I non è più facile, se non forse in aree in cui sarebbe anche più facile mantenere il dente. C) Gli innalzamenti di seno e gli innesti di osso autologo non sono necessità rare e non si tratta di metodiche semplici, oltre a esporre, in caso di fallimento, a distruzioni ossee gravi. D) Le strutture nervose rappresentano un fattore di rischio da calcolarsi. E) L’insuccesso di I in pazienti con storia di parodontite è del 9,5% contro il 3,5% in quelli esenti dalla patologia e la perimplantite incide fino al 30% dei casi affetti da malattia parodontale (le tasche sono nicchie dalle quali i batteri parodontopatogeni possono diffondersi). Il successo della terapia causale è comunque condizione imprescindibile per l’inserimento di I, senza dimenticare la lotta contro il fumo. F) Da ultimo si tenga presente che l’insuccesso implantare è più pesante di quello del trattamento convenzionale in termini economici e di coinvolgimento fisico e psicologico.

4) Ortodontiche. Senza un aggiustamento degli spazi disponibili spesso non è possibile un corretto posizionamento degli I; inoltre il movimento ortodontico può aiutare a recuperare osso prezioso.

5) Estetiche. Gli I possono aiutare nell’ottenimento di un risultato estetico accettabile in certe situazioni, ma occorre frenare le aspettative irrealistiche dei pazienti perché, in altre situazioni, i tessuti molli perimplantari sono difficili da gestirsi. Non si dimentichi che la priorità dev’essere sempre data alla mantenibilità igienica, perciò occorre misura nel creare a scopi estetici tragitti transmucosi troppo profondi.

Come ultima, ma non per importanza, viene la scelta etica che deve guidare le decisioni cliniche nell’interesse del paziente e non in quello economico dell’odontoiatra: si sostituiranno con I solo i denti naturali sicuramente irrecuperabili, realizzando spesso soluzioni che intercalano pilastri naturali opportunamente recuperati e artificiali.