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Sinergie per il successo in odontoiatria restaurativa

a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca

CONSERVATIVA ED ENDODONZIA
sabato 24 aprile
presiede Fabio Toffenetti

Avvalendosi di una splendida iconografia Pierluigi Ballor, Michele Palazzo e Marco Veneziani hanno analizzato le corrette terapie dal pretrattamento endodontico alla ricostruzione coronale dell’elemento devitale nell’ottica di ottimizzare i tempi esecutivi.

Terapia endodontica

Il primo interrogativo che il clinico si pone è se si debba o meno eseguire il trattamento endodontico (TE): se in molti casi la risposta è evidente, in altri lascia dubbi.

Quando durante la preparazione cavitaria si scopre la polpa la devitalizzazione non deve essere automatica, perché, entro certi limiti legati al grado di cellularità del tessuto pulpare (e quindi all’età giovane), si può contare sulle capacità rigenerative dell’organo pulpo-dentinale.

Il ritrattamento endodontico si impone in presenza di un’interruzione della lamina dura attorno alla radice, ma, in assenza di lesioni periradicolari, anche l’assenza di sigillo coronale da parte del restauro da sostituirsi può essere un’indicazione al reitervento sui canali (potenzialmente infetti).

Punto fermo di riferimento in ogni fase del recupero del dente TE deve essere che la sua robustezza è direttamente proporzionale alla quantità di dentina residua. Ciò va tenuto presente già dall’apertura della camera pulpare, anche se è necessario rimuovere il tetto per visualizzare correttamente tutti gli imbocchi canalari ed eliminare le interferenze degli strumenti con le pareti dentali; perciò la cavità di accesso va rifinita in modo selettivo.

Pretrattamento endodontico e posizionamento diga

Si distingue il pretrattamento endodontico (PTE) in: A) conservativo, quando si ricostruiscono una o più pareti coronali, B) protesico, quando si utilizzino corone provvisorie o artifici analoghi, C) chirurgico, che va dalla semplice papillectomia all’allungamento di corona clinica, D) ortodontico, quando si estrude una radice per poterla trattare o si esegue un up-righting per poter stabilire un buon sigillo coronale.
Nel PTE conservativo l’uso di corone preformate, bande ortodontiche e anelli di rame è stato quasi completamente sostituito da quello di materiali adesivi (CVI auto-fotopolimerizzabili, compositi, compomeri). Scopi del PTE: 1) consentire o agevolare l’isolamento del campo, la rimozione della carie e di restauri incongrui, in modo da permettere il controllo della contaminazione batterica, la ricostruzione di un contorno coronale ermetico per poter eseguire l’irrigazione canalare, 2) iniziare la protezione del sigillo endodontico, 3) eliminare l’infiammazione dei tessuti gengivali, 4) rinforzare la struttura coronale residua, 5) garantire un’estetica accettabile, 6) fungere da matrice nella fase di ricostruzione preprotesica. Quest’ultima funzione del PTE si ottiene assottigliando dall’interno le pareti provvisorie fino a uno spessore inferiore a quello che si darà alla preparazione protesica.

Un’obiezione nei confronti del PTE è rappresentata dalla tendenza odierna a eseguire in unica seduta il TE e a volte anche il restauro preprotesico immediato: il PTE può risultare superfluo. Tale metodica in unica seduta richiede però che l’endodontista (a) possieda una tecnica endodontica non esposta a imprevisti (fratture strumenti, reperimento tardivo di 4° canale) che richiedano una seconda seduta; (b) abbia una velocità di lavoro notevole; (c) sia molto esperto nel posizionare la diga (ricorrendo ad artifici quali uncini sezionati stabilizzati sui denti vicini ecc.).

Il consiglio pratico dell’oratore per un elemento molto distrutto è di valutare, dopo rimozione di tutto il tessuto cariato, l’indicazione a eseguire il PTE sulla base di: a) il numero prevedibile delle sedute, b) il tempo previsto per PTE confrontato con quello necessario per selezionare e stabilizzare un uncino, c) la sede preferenziale per l’uncino (per migliori visibilità e accesso operativo spesso è il dente distale), d) la disponibilità di riserva sufficiente per l’irrigante (secondo AA l’allargamento coronale precoce delle attuali tecniche basta a questo scopo). Vi sono sicuramente casi in cui il PTE è superfluo perché è possibile stabilire un sigillo coronale e un serbatoio per l’irrigante anche se la struttura coronale appare scarsa.

Ricostruzioni postendodontiche

Un elevato numero di denti trattati endodonticamente (TE) viene perso non per la scarsa qualità della terapia endodontica ma per frattura conseguente a un’incongrua terapia conservativa. Fratture sono possibili anche in denti portatori di corone complete; quando sono verticali ed estese alla radice l’estrazione deve essere eseguita il prima possibile per ridurre la perdita ossea in funzione di una sostituzione con impianto (I).

Cause di frattura del dente TE: 1) perdita più o meno consistente del tessuto coronale, 2) perdita di dentina radicolare (strumentazione endodontica troppo aggressiva), 3) cambiamenti irreversibili dell’architettura anatomica (perdita del tetto pulpare, delle creste triangolari unenti le cuspidi, delle creste marginali), 4) cambiamenti irreversibili delle proprietà meccaniche (deformazione cuspidale, maggior e minor ritorno elastico), 5) cambiamenti irreversibili delle proprietà biochimiche della dentina (perdita di acqua, parziale demineralizzazione, impoverimento di fibre collagene), 6) cambiamenti irreversibili di fattori fisiologici (perdita di propriocezione).

Sono perciò determinanti un approccio conservativo in ogni fase del trattamento e la scelta appropriata del materiale (caratteristiche meccaniche, adesione) e della morfologia (ricoprimento cuspidale) del restauro.

Obiettivi della riabilitazione conservativa: 1) conservazione o ripristino dell’ampiezza biologica, 2) corretta morfologia occlusale, 3) integrità morfologica e, se possibile, estetica, 4) ottimo sigillo marginale finalizzato alla durata del restauro e al mantenimento del sigillo apicale, 5) ottimizzazione dei tempi operativi.

Processo decisionale:

1a fase: valutazione della restaurabilità. Non si deve iniziare la ricostruzione nel caso di: riempimento endodontico insufficiente, segni di infiammazione, sensibilità alla pressione/ percussione, lesioni radiografiche, fistole, lesioni parodontali moderate o severe, perdita estrema della struttura dentale. Le opzioni in tali situazioni sono: A) ritrattamento endodontico e/o parodontale, B) monitoraggio, C) estrazione.

2a fase: scelta del tipo di restauro e di come ottimizzare i tempi operativi. Le opzioni sono: amalgama, oro, composito (diretto, semidiretto, indiretto), ceramica (inlay, onlay, corone complete, AGC).

I criteri di scelta sono basati su: A) parametri locali 1) dimensioni cavità, 2) quantità smalto cervicale, 3) posizione nell’arcata (cambia la sollecitazione funzionale, la facilità di accesso, la valenza estetica), 4) valutazione in funzione preprotesica (si deve pensare anche a cambiamenti futuri), 5) guarigione endodontica, 6) presenza di lesioni interradicolari; B) parametri generali 1) igiene orale, 2) motivazione del paziente, 3) presenza parafunzioni, 4) estetica, 5) problemi economici, 6) età, 7) ergonomia di lavoro.

Amalgama. Indicazione unica attuale (sempre e solo come onlay o, meglio, overlay): molari con assenza di smalto cervicale in pazienti cariorecettivi, scarsamente collaboranti e con problemi economici.

Intarsi in oro. Indicazioni (sempre e solo come onlay e overlay): riabilitazioni occlusali in pazienti con parafunzioni e/o spessori interocclusali minimi (fino a 0,8 mm), assenza di smalto cervicale, aree prive di valenza estetica, rimodellamento occlusale di elementi estrusi.

Es. classico: overlay su build-up in composito con perno in fibra, preparazione a spalla bisellata con spazio interocclusale ridotto, cementazione tradizionale.

Restauri estetici adesivi. Sono i restauri più diffusi oggi e possono essere: 1) diretti in composito, 2) semidiretti o indiretti in composito, 3) indiretti in ceramica. Negli intarsi in composito sono riscontrabili alcuni vantaggi, quali facilità di esecuzione, costi inferiori, possibilità di correzioni, una superiore capacità di ripristino delle caratteristiche elastiche dell’elemento soprattutto in elementi ricostruiti con perni in fibra e composito.

Per quanto riguarda l’utilità dei perni in fibra si riportano le conclusioni di uno studio di Mangani che ha analizzato la resistenza meccanica di denti TE restaurati con tecnica indiretta: “l’utilizzo di perni canalari non modifica e non influenza la resistenza dell’intero complesso dente-restauro, ma è strategicamente molto utile in caso di frattura (del restauro o delle pareti dentali)”.

La scelta del tipo di restauro viene fatta valutando: 1) la quantità di struttura residua e 2) l’entità della sollecitazione funzionale e parafunzionale. La ricopertura cuspidale con tecnica indiretta sembra essere il trattamento più affidabile per ottenere la maggior resistenza del complesso dente-restauro in denti TE.

Le indicazioni del restauro diretto in composito sono limitate perché il trattamento endodontico presuppone di solito una distruzione coronale importante: 1) cavità intracoronale con minima distruzione coronale, 2) pareti laterali ben sostenute e una cresta marginale integra, 3) margini cervicali in smalto.

In previsione del suo possibile utilizzo futuro come ricostruzione preprotesica conviene inserire un perno in fibra; questo viene sempre cementato nel canale con lo stesso composito autopolimerizzante con il quale si realizza il build-up, sopra il quale si completa il restauro diretto con composito fotopolimerizzabile.

Le indicazioni dei restauri in composito cementati sono più frequenti nei denti TE a causa dell’estesa distruzione coronale, che impone molto spesso il ricoprimento cuspidale parziale o totale, previo build-up adesivo, di solito ancorato con perno in fibra.

Inlay: 1) pareti coronali ben conservate, 2) una cresta marginale integra.

Onlay: 1) una parete ben conservata, 2) una parete parzialmente non sostenuta, 3) una cresta marginale integra.

Overlay: 1) pareti laterali non ben sostenute, 2) nessuna cresta marginale (cavità MOD). E’ importante conservare il più possibile lo smalto periferico, che costituisce un elemento decisamente favorevole per la tecnica adesiva, rinforzandone i tratti non sostenuti da dentina con il composito flow con cui si fodera la cavità. Lo spessore adeguato del ricoprimento cuspidale è di 2 mm, spesso è utile ricavare un solco al centro del build-up, che servirà anche come guida durante l’inserzione dell’overlay.

Restauri indiretti come terapia di attesa possono essere eseguiti in caso di: 1) grave perdita di sostanza, 2) presenza di incrinature al margine cervicale o di microfratture a legno verde mesiodistali, 3) incompleto riempimento canalare, 4) violazione dell’ampiezza biologica con impossibilità a isolare il campo, 5) margini in dentina, 6) scarsa motivazione del paziente.

Restauri completi (protesici). La giovane età del paziente, la limitazione del numero di elementi interessati nell’arcata, insieme alla presenza di problemi economici sono i motivi che più spesso fanno optare per i restauri indiretti in composito.

Ma il restauro protesico (completo) dell’elemento singolo è indubbiamente il trattamento più sicuro e definitivo e ve ne è l’”indicazione” in tutti i denti TE. Esso però sarà preferibilmente dilazionato in caso di: 1) modesta perdita della struttura coronale, 2) ricuperabilità temporanea con restauri conservativi (ripristino morfo-funzionale e sigillo marginale buoni e validi come foundation per future protesi). Mentre dovrà essere immediato in caso di : 1) scarsa o nulla struttura dentale residua, 2) violazione dell’ampiezza biologica, 3) pilastro di ponte. Si esegue una ricostruzione preprotesica adesiva ancorata con perni in fibra o un perno moncone in oro.

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