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Sinergie per il successo in odontoiatria restaurativa

a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca

CONSERVATIVA E ADESIONE
venerdì 23 aprile
presiede Roberto Genovesi

Marco Ferrari ha fornito il supporto della ricerca, sull’adesione e sui compositi, per una miglior gestione del restauro dei settori anteriori da parte del clinico Walter Devoto.

Piano di trattamento per i restauri anteriori

Si possono individuare anzitutto alcuni parametri generali utili nella scelta del piano di trattamento:

1) l’età del paziente (quanto più è giovane tanto più sono indicati restauri diretti in composito);

2) l’opportunità di conservare al massimo il tessuto dentale sano;

3) il desiderio del miglior risultato estetico che implica un controllo ottimale (più facile fuori del cavo orale) di dimensioni, forma, punti di contatto, stabilità della superficie e rifinitura/lucidatura;

4) la qualità del risultato in rapporto alla tempistica operativa (i restauri indiretti spesso sono scelti per la riduzione dei tempi alla poltrona).

Indicazioni più specifiche per la tecnica diretta sono:
1) restauro di III classe,
2) restauro di IV classe semplice,
3) tutti i restauri di V classe,
4) modifica di forma di un dente (es. conoide o allungamento del margine incisale),
5) modifica del colore di superficie di un restauro.

Per la tecnica indiretta:
1) restauri multipli, complessi,
2) presenza di affollamento dentale,
3) stratificazioni complesse anche su denti singoli,
4) veneering su dente singolo,
5) pazienti giovanissimi (ridotto tempo alla poltrona).

La ricerca

Sono previsti tre tipi di protocolli di ricerca: 1) test di laboratorio, 2) test in particolari situazioni cliniche, 3) test clinico-longitudinali.

1) I test di laboratorio nel campo dell’adesione sono considerati uno screening valido nel fornire un indirizzo per lo sviluppo di materiali per uso clinico. I mezzi a disposizione sono: A) le osservazioni morfologiche e B) i test di misurazione della forza di adesione.

Sono disponibili le microscopie: ottica, confocale, elettronica a scansione (SEM) e a trasmissione (TEM), a forza atomica. E’ utile sapere che queste osservazioni possono fornire informazioni non attendibili se non condotte con serietà, perché in uno stesso campione a volte accade di registrare in aree diverse un’interfaccia adesiva con ottima continuità, una con parziali distacchi e una con gap enormi. Per avere immagini di insieme dei restauri è importante usare ingrandimenti bassi, che per la microscopia elettronica sono nell’ordine dei 1.000X. L’informazione inoltre è tanto più credibile quanto più numerosi sono i tipi di microscopia (spesso di AA diversi perché i costi delle apparecchiature sono elevati) che convergono, integrandosi, sullo stesso risultato. Un metodo oggi fondamentale nello studio al TEM dello strato ibrido è l’infiltrazione con nitrato d’argento di cui è maestro il prof. Tay.

I test di misurazione della forza di adesione comprendono: lo shear bond strenght (SBS) e il tensile bond strenght, oggi un po’ in disuso a favore dei più attuali micro-tensile bond strenght, extrusion bond strenght e push-out bond strenght. Il più attendibile è considerato il microtensile bond strenght, che si esegue su stick di dentina con sezione di 1mm2; sullo smalto è meno preciso per la fragilità intrinseca al tessuto, la quale porta a microfratture durante il taglio degli stick, per cui i valori risultano spesso sottostimati. Il test condotto su stick a clessidra risulta meno preciso perché il fresaggio utilizzato per ottenere questa forma crea tensioni nell’interfaccia dentina/adesivo. La micro-push-out technique è ideale per testare l’adesione al canale radicolare di perni in fibra: una punta spinge sulla sezione radicolare a livello del perno fino al distacco.

I test di microinfiltrazione sono stati alla base di moltissime pubblicazioni sulla qualità del meccanismo adesivo, ma oggi sono meno usati.

Attenzione va posta anche nel valutare il metodo statistico di una ricerca: per es. nel caso di adesione molto bassa gli stick per il micro-tensile bond strenght si separano ancora prima di essere sottoposti a trazione (frattura prematura). Se nel calcolo vengono incluse le fratture premature la media si abbassa e la deviazione standard aumenta: è facile immaginare la pressione dei fabbricanti sul ricercatore perché escluda le fratture premature per “vendere” dei valori più alti.

2) Con i test di laboratorio si può solo cercare di mimare la realtà clinica; l’esecuzione di test clinici veri è fatta su restauri di denti destinati all’estrazione per motivi ortodontici o parodontali (le difficoltà operative sono evidentemente maggiori che non per restauri eseguiti su denti estratti dove tutto è più facile da controllarsi). Tali studi sono sempre meno numerosi per i limiti imposti da problemi etici e da legislazioni sempre più severe.

3) I test clinico-longitudinali sono condotti per le aziende produttrici o per gli odontoiatri e i loro pazienti. Sono sperimentazioni diverse perché alle prime servono dati a 6, 12 e 18 mesi per ottenere un’accettazione provvisoria, dall’ADA e/o dalla CE, necessaria per lanciare sul mercato il nuovo prodotto. Ai secondi invece sono utili per avere indicazioni su come eseguire o ricevere restauri validi e duraturi. Nel campo dell’adesione lo sviluppo tecnologico corre così velocemente che i risultati dei protocolli clinico-longitudinali spesso sono disponibili quando il prodotto non è ormai più sul mercato. E’ necessario ammettere onestamente che in odontoiatria adesiva non esiste evidence based dentistry (EBD): è possibile avere osservazioni a 2-4 anni, che sono comunque decorose dal punto di vista clinico in funzione della selezione dei materiali in base alle loro caratteristiche, ma non forniscono dati sulla loro longevità. Si può parlare di EBD solo quando, ad es. per gli adesivi classici a tre passaggi, siano disponibili studi di 10 anni; per la generazione successiva di adesivi esistono solo ricerche a 4-5 anni, alcune ancora da terminarsi.

La riduzione di passaggi da tre, a due, a uno e, ora, anche a zero (per es. il cemento autoadesivo Relyx Unicem) trova giustificazione nell’assunto che essa diminuisca per il clinico la possibilità di errori di applicazione; in realtà i ricercatori in campo chimico hanno modificato le attuali strategie di bonding sotto l’influenza delle strategie di marketing, orientate a formulare sistemi più veloci e semplici, che comportano dei compromessi. Una genuina innovazione può solo immaginarsi invece grazie all’input derivante da altre discipline scientifiche. Gli adesivi delle ultime generazioni hanno problemi di (1) permeabilità e di (2) universalità.

1) All’interno dello strato adesivo del tipo self-etch one step, si formano dei canali d’acqua, la cui origine è duplice: A) incompleta evaporazione del solvente (donde il suggerimento di dedicare all’operazione tutto il tempo indicato dal fabbricante in relazione al tipo di soluzione, prima di polimerizzare), B) presenza costante di fluidi nella dentina vitale. In tali canali avviene un rapido e incontrollabile movimento capillare d’acqua. Tutti gli adesivi self-etch one step si comportano come membrane permeabili dopo la polimerizzazione, per cui si osservano sulla superficie bolle d’acqua, destinate a rompersi, con l’applicazione del composito, trasformandosi in buchi dello strato sigillante. Tale fenomeno può avvenire anche al di sopra dello smalto: dopo 10-30 minuti dalla polimerizzazione, in ambiente acquoso, si formano dei blister superficiali che dopo 24 ore subiscono la delaminazione. Ciò è verosimilmente dovuto a un gradiente osmotico che i sali disciolti e i monomeri non polimerizzati creano fra lo smalto “bonded” e l’ambiente esterno, il quale richiama acqua all’interfaccia.

2) L’odontoiatra desidera un adesivo utilizzabile nelle diverse situazioni cliniche (restauri diretti, indiretti, cementazioni di perni ecc.): più gli adesivi sono semplificati più perdono in universalità d’impiego.

Frankenbergen e Tay hanno trovato circa il 90% di margini integri sullo smalto all’incirca su tutti gli adesivi prima dell’applicazione di cicli di carico e termici, mentre dopo di essa le percentuali diminuiscono in maniera proporzionale alla semplificazione dei sistemi. Sulla dentina, dopo soli cicli di carico, si osserva una grande infiltrazione marginale in adesivi semplificati, il che testimonia una fragilità dello strato ibrido.

Da ultimo il clinico non può ignorare che la performance degli adesivi diminuisce con il tempo che intercorre dall’apertura della confezione (0, 3 mesi, 12 mesi); quindi la conservazione degli adesivi è importante.

Il dentista deve valutare bene tutte le informazioni di cui dispone e attenersi prudentemente alla vecchia regola dell’AIC di non abbandonare i sistemi che hanno dimostrato nella sua pratica clinica di funzionare bene.

Denti anteriori trattati endodonticamente

Per la ricostruzione di questi denti si è molto diffuso l’utilizzo dei perni in fibra di vario tipo: se ne deve pretendere la certificazione della qualità di produzione, perché non sempre sono fabbricati secondo gli standard richiesti, come dimostrato da uno studio del dr. Ferrari nel quale hanno superato le prove solo due dei molti perni testati. Si devono utilizzare solo cementi autopolimerizzanti (o duali), perché è dimostrato che i perni translucenti comportano un’enorme perdita dell’energia luminosa nelle porzioni più profonde del canale. Non è ancora spiegato il motivo per cui il valore di adesione alla dentina radicolare è inferiore a quello della dentina coronale (simile a quello fra perno e cemento, intorno ai 10 MPa). Ciononostante la longevità, basata anche per le ricostruzioni con perni in fibra solo su studi retrospettivi, è molto lusinghiera: in monconi protesizzati con almeno 2 mm di dentina coronale residua (effetto ferula) l’oratore ha trovato solo il 3,2% di decementazioni.

Ogni dente trattato endodonticamente deve essere valutato in accordo con i bisogni del paziente, i parametri clinici e le conoscenze e l’esperienza dell’operatore.

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