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Protesi totale

progettazione ed esecuzione

a cura di Giordano Tasca

Sintesi della relazione tenuta al 47° Congresso degli Amici di Brugg (Rimini, maggio 2004)
da Roberto Masnata, Nerina Gandoli, Massimo Baldin, Massimo Rossi

Le parti interamente in carattere corsivo rappresentano gli interventi dell’assistente alla poltrona e del ricercatore

Scopo della relazione è illustrare alcuni concetti clinici e tecnici che permettano di:

A) progettare protesi fisse e mobili, semplici e complesse
B) stabilire un collegamento efficace fra studio e laboratorio
C) seguire passaggi operativi codificati che consentano risultati affidabili e prevedibili.

In questa sede la metodica si applica alla protesi totale, esponendo il caso complesso di una paziente, già portatrice di protesi complete, che presentava gravi atrofie ossee di entrambi i mascellari ed era afflitta da gravi disturbi disfunzionali dell’apparato stomatognatico. La cartella clinica gnatologica evidenziava difficoltà a masticare, dolori a livello di tutto il sistema cranio-mandibolare, disturbi fonetici e difficoltà nell’apertura della bocca. (Fig. 1)

Il tracciato cefalometrico costituisce parte integrante della diagnosi e della progettazione protesica. Una radiografia latero-laterale del cranio, eseguita dopo aver applicato sui denti incisivi e molari della protesi marcatori radio-opachi, consente rilievi interessanti.

Per illustrare alcuni parametri cefalometrici significativi e a puro scopo didattico, si prende in esame una teleradiografia di un paziente dentato, eseguita a bocca chiusa in posizione di massima intercuspidazione. Su un lucido sovrapposto alla radiografia si disegnano alcune parti molli, ossee e alcuni denti. Poi si tracciano dei segmenti. Quello che congiunge il centro di rotazione del condilo con il punto orbitale (il più basso dell’orbita) individua il piano asse-orbitale. (Fig. 2) Questo piano può essere ritrovato, con una certa precisione, sul cranio del paziente mediante un arco facciale a valori medi (o, meglio, con un arco facciale cinematico che registra l’asse cerniera individuale) e trasferito poi sull’articolatore. Si dispone così di un sistema che consente di sovrapporre il disegno (overlay) dell’articolatore, aggiustato alle dimensioni della teleradiografia, alla radiografia stessa e quindi al cranio del paziente. (Fig. 3)

I parametri così individuati sul tracciato cefalometrico sono pertanto applicabili all’articolatore, consentendo il trasferimento di dati dallo studio al laboratorio.

Sulla teleradiografia della paziente da trattarsi si traccia poi un segmento che unisce il centro della mandibola (punto stabile negli anni) con la spina nasale anteriore e poi con il Soprapogonion, punto ben individuabile del mento. (Fig. 4)

L’angolo così disegnato esprime l’altezza verticale inferiore del viso (corrispondente alla distanza lineare naso-mento), in base alla quale la conformazione facciale del paziente può essere classificata come allungata (dolico-facciale), normale (mesio-facciale) o accorciata (brachi-facciale). Nel caso specifico il valore 32,9° è insufficiente per la tipologia facciale della paziente, che ha probabilmente perso la corretta dimensione a causa di numerose protesi inadeguate che le sono state applicate in anni precedenti. Integrando, sulla base di valutazioni statistiche, la misura dell’altezza verticale con gli altri dati cefalometrici, il computer suggerisce come valore da raggiungersi 41°.

Se sul disegno del tracciato cefalometrico iniziale facciamo compiere alla mandibola una rotazione in apertura intorno all’asse cerniera fino a raggiungere il valore angolare di altezza verticale, indicato dal computer di 41°, si osserva che i denti delle due arcate si allontanano di molto: da brachi-facciale la paziente è divenuta mesio-facciale, inoltre, poiché il mento con lo spostamento verso il basso ha subito anche un leggero arretramento, la III classe scheletrica della paziente si è ridotta consistentemente.

Sovrapponendo ora al tracciato (dove è disegnata in nero la situazione iniziale e in rosso la nuova) l’overlay dell’articolatore in modo da far coincidere i due rispettivi piani asse-orbitali, si stabilisce di quanto si deve alzare l’astina incisale dell’articolatore per portarlo alla nuova altezza verticale: la scala dell’asta indica 15 mm. (Fig. 5)

Tale operazione ha solo scopo didattico; nella pratica clinica il computer calcola direttamente il valore lineare di 15 mm di rialzo sull’articolatore come corrispondente alla variazione angolare da 33° a 41°.

Pertanto si è stabilito un primo dato da comunicarsi al laboratorio.