Sintesi della relazione di Massimo Nuvina e Ulf Sjögren al 47° Congresso degli Amici di Brugg
(Rimini, maggio 2004)

L'utilizzo della diga nelle procedure odontoiatriche comporta indubbiamente un aumentato confort di lavoro per l’odontoiatra e per il paziente; i pochi minuti spesi per posizionare il foglio di gomma sui denti sono ampiamente ripagati in termini di qualità e di tranquillità di lavoro. I vantaggi derivanti dall’impiego della diga sono riassumibili nei seguenti.

1) Miglioramento dell’accesso visivo. E’ facile verificare che con un’apertura della bocca di soli 3,5 cm si riesce a vedere a mala pena la cuspide del canino, mentre dopo l’applicazione della diga la visione spazia comodamente dal centrale fino al sesto. (Figg. 1a, 1b)
In un caso in cui si devono sostituire dei restauri in composito nel settore anteriore, il solo fatto di inserire il foglio di gomma comporta che i bordi dei restauri risultino meglio apprezzabili. (Figg. 2a, 2b)

2) Assenza di umidità. L’esclusione dei fluidi orali è particolarmente necessaria nell’odontoiatria attuale, che vede un frequente impiego dei sistemi adesivi, per il quale si fa affidamento su un’assenza di contaminanti a livello addirittura microscopico.

3) Maggior sicurezza. La certezza di essere al riparo dal pericolo di ingestione di sostanze (acidi, monomeri resinosi, liquidi d’irrigazione endodontica ecc.) e di piccoli strumenti (file o altri) consente all’operatore di concentrarsi sulle manovre operative.

4) Maggior facilità di lavoro. La retrazione operata dalla diga sulle strutture molli (guance, labbra, lingua) e sui tessuti gengivali rende più agevole a tutti gli elementi dentali e a specifiche aree (prossimali, cervicali ecc.) l’accesso operativo che altrimenti comporterebbero una “lotta” continua, faticosa e a volte perdente.

Il prof. Sjögren, dell’Università di Umeä, si è occupato molto negli ultimi anni di successi e fallimenti in endodonzia, cercando di individuarne i rispettivi motivi. Il presente intervento mostrerà come la contaminazione batterica sia una causa importante di fallimento della terapia endodontica, che può essere definita come “lotta contro l’infezione”. Nei denti vitali essa si concreta nell’attuazione di ogni possibile misura atta a evitare l’infezione del canale.

Il corpo si difende dalle infezioni anzitutto mediante la barriera rappresentata dalla cute e dalle mucose dei vari apparati; nelle vie digestive i denti appartengono a questo sistema di difesa: un granuloma apicale o un ascesso rappresentano il risultato di una falla nella barriera a livello dentale.

I batteri presenti nello spazio endodontico uscendo dal forame apicale attraggono le cellule infiammatorie (leucociti polimorfonucleati, linfociti ecc), che sono deputate a difendere l’organismo dall’infezione distruggendo i microrganismi e lanciando messaggi ad altri tipi di cellule.

Così i macrofagi fagocitano i batteri rilasciando dei mediatori (fra cui i più importanti sono l’interleuchina, le prostaglandine e il fattore di necrosi tumorale), che hanno, tra le altre, la capacità di attivare gli osteoclasti a riassorbire l’osso.

Se con la detersione chimico-meccanica del canale si riescono a eliminare i batteri, il risultato sarà la cessazione della cascata di eventi descritta e il sopravvento dell’azione riparatrice degli osteoblasti, che porterà alla guarigione della lesione infiammatoria.

Per studiare questi fenomeni nelle condizioni ottimali si ricorre a una tecnica particolare di “carotazione”, cioè di rimozione dell’apice insieme all’osso circostante per esaminarli. Si può osservare al centro di un campione l’otturazione canalare, l’apice dentale, il granuloma e, attorno, l’osso sano. (Fig. 3)

A maggior ingrandimento si riconoscono dei leucociti polimorfonucleati e una lacuna di Howship, che, ingrandita al microscopio elettronico, mostra un osteoclasta che sta riassorbendo l’osso. Nelle vicinanze si notano dei batteri che in base alla morfologia sono classificabili come Gram positivi. (Fig. 4)

La lesione non è guarita per la presenza di questi batteri che continuano a scatenare una risposta infiammatoria.

In un altro caso con guarigione solo parziale della lesione periapicale si osserva un’estesa colonia di cellule, che al microscopio elettronico mostrano una parete cellulare ben definita e un nucleo: la presenza di quest’ultimo fa escludere che si tratti di batteri, i quali ne sono privi; si tratta di funghi (Fig. 5). Si considerano tre studi effettuati uno in Finlandia e due in Svezia nei quali si è esaminata la flora di vecchie otturazioni canalari su denti trattati senza ottenere la guarigione periapicale. Questa risulta costituita da poche specie batteriche, solitamente non più di due e più spesso una sola; in caso di monoinfezione l’agente più comunemente riscontrato è l’enterococcus faecalis.

Nell’infezione primaria (elementi non trattati endodonticamente) la polpa necrotica è interessata da un’infezione mista, con batteri Gram + e Gram - in eguale misura e tutti anaerobi obbligati. Nei denti con lesioni precedentemente trattati, invece, più spesso vi è una monoinfezione, prevalgono i batteri Gram +, aerobi e anaerobi facoltativi in uguale percentuale.

Altri due studi finlandesi hanno esaminato culture microbiologiche endodontiche mettendole in relazione con le procedure del trattamento, eseguito da dentisti generici. Se ne è dedotto che quando il canale è rimasto esposto ai fluidi orali durante anche una sola parte del trattamento perché non si è usata la diga, oppure perché l’otturazione provvisoria è andata persa o il sigillo non era adeguato, la frequenza di batteri di tipo enterico è molto alta rispetto a quelli di tipo non enterico. Il fatto è clinicamente rilevante perché si sa che l’enterococcus faecalis è difficile da eradicarsi dai canali.

In altro studio si sono trovati con alta frequenza funghi in casi di trattamento fallito e si conclude che il riscontro di funghi in infezioni refrattarie è dovuta a una contaminazione durante il trattamento. Paragonando una ricerca eseguita in Finlandia con due studi condotti in Svezia e Norvegia si osserva una percentuale di successo dei trattamenti su denti vitali nella prima intorno al 60%, mentre negli altri è notevolmente più elevata, quasi del 100%. Esaminando i dettagli tecnici si scopre che nello studio finlandese la diga era usata solo nel 50% dei casi (nel restante 50% si isolavano i denti con rulli di cotone), negli altri l’impiego della diga era avvenuto nel 100% dei casi, con ricostruzione preendodontica in composito o in amalgama.

Da tutte le ricerche esposte si traggono le seguenti conclusioni: 1) in una tecnica non sufficientemente asettica la contaminazione con enterococcus faecalis o funghi è frequente; 2) bisogna usare una tecnica la più possibile asettica, cioè A) applicare la diga di gomma in tutte le fasi del trattamento endodontico, B) non lasciare mai i denti aperti fra una seduta e l’altra, C) eseguire otturazioni provvisorie di spessore (almeno 4-5 mm), consistenza e capacità di sigillo sufficienti per evitare infiltrazioni.

Un numero limitato di uncini consente di applicare la diga nella maggior parte dei casi. Con un uncino N° 3 si riesce a isolare un dente anche senza l’aiuto di un’assistente. (Fig. 6)

Se la sostanza dentale residua è minore si può utilizzare un Ivory W 12 A o W 13 A (in relazione alla posizione del dente nell’arcata): si adatta bene anche a denti molto distrutti.

Altro uncino versatile è l’Ivory 14, (Fig. 7) utile anche in pedodonzia.

Un piccolo suggerimento pratico: quando si deve trattare un dente da cui è stata rimossa una corona, conviene inserire prima l’uncino sul dente distale, nel caso mostrato il 27 N adatto per le ridotte dimensioni e poi un altro uncino quale l’Ivory 14 per mantenere collabita la diga alle pareti del dente. (Fig. 8)

Uno dei motivi addotti per non utilizzare la diga è l’ostacolo all’esecuzione di radiografie rappresentato dal telaio di Young metallico, che può sovrapporsi al dente da trattare endodonticamente; la soluzione è semplicemente di rimuovere il telaio metallico prima di eseguire la radiografia oppure di usare un telaio in plastica radiotrasparente.

Nei denti anteriori per isolare un singolo elemento si usi l’Ivory 90 N (Fig. 9) che è più stabile di altri equivalenti per V classi oppure l’Ivory 1 (Fig. 10) quando il dente è di dimensioni sufficienti per fornire una buona stabilità.

Nei casi in cui sia programmato un trattamento prolungato nei settori anteriori, un accorgimento utile è quello di isolare da quarto a quarto; si evita così di congedare alla fine il paziente con un singolo dente molto bianco rispetto agli adiacenti a causa della disidratazione, che cresce con il tempo nei denti isolati. In caso di trattamento endodontico su un elemento con distruzione coronale estesa è necessaria la ricostruzione preendodontica e la diga viene spesso applicata anche sui due denti distali, in modo da aversi un campo sufficientemente ampio per svolgere le manovre operative. (Fig. 11)

Si procede a una prima disinfezione perché i batteri contro i quali si sta combattendo non si trovano solo dentro la cavità cariosa ma anche attorno a tutti i denti adiacenti; quindi è molto importante una prima disinfezione con un prodotto che contenga per es. clorexidina e cloruro di benzalconio. Aperta la cavità si rimuove dapprima con una rosetta tutto il tessuto cariato (Fig. 12) e quindi si procede all’apertura della camera pulpare.

Per non lacerare il setto di gomma tra un dente e l’altro è opportuno inserire un cuneo che proteggerà la diga dall’azione della fresa e, se si vuole essere sicuri di aver rimosso la maggior parte dei batteri dalla cavità, può essere utile impiegare i rivelatori di carie. Rimane a volte colorata una porzione di dentina contaminata, da eliminarsi, che poteva sfuggire al controllo. (Fig. 13)

Allargato con frese di Gates l’ingresso della camera, il dente potrebbe essere pronto per il trattamento endodontico, ma l’estensione della lesione prossimale spesso impedisce di trattenere l’irrigante in situ senza una previa ricostruzione. (Fig. 14)

Si procede come per le otturazioni in composito di II classe, dove oggi si usano ormai di routine le matrici sezionali in associazione con gli anelli separatori; si inserisce la sottile piccola matrice sotto il cuneo, si applica l’anello, (Fig. 15) si protegge l’imbocco della camera pulpare con un pellet di cotone inumidito onde evitare che i materiali obliterino l’ingresso endodontico, indi con un cemento vetro-ionomerico fotopolimerizzabile si ricostruisce la parete mancante. (Fig. 16)

Con un minimo di attenzione si riesce a creare una parete con morfologia sufficientemente corretta senza invadere lo spazio endodontico e, rimosso il cotone, si potranno eseguire tutte le necessarie procedure in condizioni di sufficiente asepsi, senza nessun spargimento di ipoclorito al di fuori del dente e con una buona disinfezione del canale. (Fig 17)

Dopo l’otturazione canalare si eliminano i due piccoli eccessi vestibolari e linguali utilizzando un manipolo EVA oppure dei dischi di carta. (Fig. 18)

La lotta contro i batteri è stata condotta nel miglior modo possibile: il sigillo è completato dall’otturazione provvisoria che idealmente è rappresentata dallo stesso materiale con cui si è ricostruita la parete mancante.
Il paziente viene dimesso con un dente apparentemente integro e soprattutto sigillato adeguatamente.
(Figg. 19 a, b, c).