CONSERVATIVA E ORTOGNATODONZIA
venerdì 23 aprile
presiede Samuele Valerio

Piano di trattamento interdisciplinare ortognatodontico e restaurativo

I rapporti fra ortodonzia e conservativa hanno costituito il tema sviluppato da Francesca Manfrini, Giovanni Manfrini e Marco Rosa la cui agile e coordinata esposizione è stata specchio convincente dell’efficace approccio interdisciplinare che li ha animati nella realtà clinica.

Prima parte. Il piano di trattamento nei pazienti con mutilazioni dentali e conseguenti malocclusioni.

Quando manca, per motivi congeniti o acquisiti, un certo numero di denti avviene una migrazione dentale, maggiore nei soggetti giovani ma presente anche negli adulti: inclinazione mesiale di molari, estrusione dei denti privi di antagonisti con sovvertimento del piano occlusale ecc. Condizione necessaria per una riabilitazione adeguata è un piano di trattamento multidisciplinare. Oggi gli ortodontisti preferiscono che gli impianti (I) programmati siano posizionati prima del trattamento ortodontico, per sfruttarne l’insuperabile qualità di ancoraggio, che consente di attuare prevedibilmente movimenti altrimenti difficili e, a volte, impossibili, quali il recupero funzionale di denti del giudizio mesioinclinati mediante la rotazione in avanti delle radici.

Gli obiettivi del trattamento sono: 1) ricostruire le guide anteriori, 2) livellare i piani occlusali, 3) ricostruire la forma delle arcate, 4) ottimizzare gli spazi edentuli in funzione della sostituzione protesica; ciò comporta stabilire il parallelismo delle radici, minimizzare il numero dei denti da rimpiazzare, recuperare i terzi molari, “rigenerare” l’osso alveolare nelle selle edentule per mezzo del movimento ortodontico.

Chiudere gli spazi edentuli è possibile sia nei bambini che negli adulti in entrambe le arcate; può essere una valida alternativa agli I in presenza di seni mascellari ampi: le radici di secondi e terzi molari mesializzati ortodonticamente trascinano attraverso il seno mascellare, tramite il periodonto, l’osso alveolare.
Nei bambini le mutilazioni sono rappresentate dalle agenesie, più frequenti a carico degli incisivi laterali superiori e dei secondi premolari inferiori. Si possono risolvere chiudendo gli spazi o riaprendoli, per creare lo spazio adeguato a un I.

Premolari: si può talvolta ricorrere all’autotrapianto, per il cui successo basta scegliere il momento adatto dell’esecuzione (quando la radice è formata per tre quarti, nella fase finale della permuta) e seguire una procedura chirurgica attenta (conservazione del periodonto). Solitamente la vitalità è conservata, altrimenti l’apicificazione consente di mantenere (è giustificato pensare a vita) l’elemento. Es.: bambino di nove anni con agenesia di 14 e 15, 24, 44; trapiantando il 35 al posto del 14 si passa da una malocclusione difficile da risolversi a una situazione semplice, sovrapponibile a quella di un trattamento con quattro estrazioni.

Incisivi laterali: la chiusura degli spazi comporta una condizione finale non ottimale in cui i canini sono al posto dei laterali e i premolari dei canini; ma la soluzione alternativa di inserire degli I comporta comunque un trattamento ortodontico, non semplice, per ricreare rapporti occlusali normali. Inoltre la scelta implantare comporta il problema di aspettare la fine della crescita, ma si sa che l’età anagrafica non costituisce una guida sicura a causa della continua, lenta eruzione dei denti contigui anche dopo l’adolescenza. La regola seguita dal dr. Rosa è aspettare il più possibile, fino a quando il paziente glielo concede. Altri svantaggi dell’opzione implantare sono la difficoltà insita nell’esecuzione di un singolo restauro in zona estetica e l’incognita rappresentata dalle documentate trasformazioni dell’osso mascellare e dei denti (lentissima crescita anche nell’adulto) connesse al passare del tempo (si inseriscono a 20-21 anni in pazienti che hanno un’aspettativa di vita di 80-90 anni).

Alla luce di questi problemi si può rivalutare la soluzione di chiusura degli spazi i cui svantaggi possono essere ridotti, se non annullati, con un’accurata rifinitura ortodontica, finalizzata a rimodellare i profili parodontali. Si attua l’estrusione dei canini (il margine gengivale del laterale è più coronale), eseguendo un concomitante molaggio dentale utile anche a trasformarne la cuspide in un margine incisale e l’intrusione dei primi premolari (il parodonto dei canini è più apicale). Rimossa l’apparecchiatura si allungano i premolari con composito o con faccetta ceramica (estetica e funzione da canino) e si sbiancano i canini (ottenendo il colore dei laterali). Lo splintaggio a lungo termine da canino a canino assicura un buon risultato estetico e funzionale, duraturo.

Seconda parte. Odontoiatria restaurativa e ortodonzia per il rimodellamento dei tessuti parodontali.

Obiettivi del trattamento sono: 1) creare un corretto profilo parodontale, 2) correggere i difetti ossei, 3) preparare una cresta ossea adeguata come sito implantare. L’ortodontista è in grado di muovere i tessuti duri e molli del parodonto in maniera controllata e prevedibile. E’ il caso di un canino superiore protesizzato affetto da una recessione gengivale: l’estrusione dell’elemento consente di spostare coronalmente il profilo gengivale insieme al tessuto osseo, il che offre una maggior garanzia di stabilità del tessuto molle rispetto al bordo della nuova protesi.

L’estrusione ortodontica consente anche di migliorare la quantità dell’osso e posizionare coronalmente l’attacco connettivale in un dente con difetto angolare, la cui correzione chirurgica sarebbe meno soddisfacente, sia per il livello del supporto parodontale che per l’estetica. Importante è l’accorgimento di centrare il dente nello spazio disponibile, per facilitare la costruzione protesica.

Un volume sufficiente e una favorevole architettura dell’osso alveolare condizionano il successo funzionale ed estetico dell’implantoprotesi. In caso di estrazione/perdita di denti si hanno spesso difetti dei tessuti duri e molli. Le alternative terapeutiche sono la GBR o l’estrusione ortodontica: la prima, se scrupolosamente eseguita, ha un buon grado di prevedibilità, ma è indicata nelle creste edentule ampie perché la membrana dev’essere tenuta lontana dai denti; se questi sono vicini è preziosa l’estrusione dell’elemento, prima di estrarlo, per migliorare le dimensioni parodontali. I due trattamenti possono essere combinati: l’ortodonzia consente di ridurre il difetto da correggere con la GBR e il risultato è migliore.

L’aumento dello spazio interprossimale si traduce, nei settori anteriori, nel temuti “triangoli neri” e può avere cause parodontali (riassorbimento osseo e della papilla) e dentali (posizione sfavorevole della radice e forma triangolare della corona). Es.: triangolo nero fra 11 e 21 con recessione sull’11: per l’ortodontista si pongono due problemi, livellare i profili dei tessuti parodontali sia duri che molli e avvicinare le due radici. La radice dell’11 viene mesializzata per rimodellare la cresta ossea e centrare la radice da estrudersi all’interno dello spazio; la corona protesica sull’11 ha alla fine un sovracontorno, che viene ben gestito dalla paziente con l’aiuto del Superfloss, come dimostrato dalla corticale ossea crestale ben rappresentata a distanza di tempo.

Terza parte. Ortodonzia e odontoiatria restaurativa nei pazienti con supporto parodontale ridotto.

Indicazioni al trattamento ortodontico in pazienti con supporto parodontale ridotto sono: a) la chiusura degli spazi, b) le malocclusioni, c) l’eliminazione del trauma.

Non esiste controindicazione assoluta perché “se il trattamento ortodontico crea un danno parodontale maggiore che la sola infiammazione, in un parodonto ridotto privo di infiammazione non porta a ulteriore perdita di supporto”. Quindi la controindicazione è la mancanza di collaborazione del paziente nel seguire un rigido protocollo di terapia eziologica (detartrasi e levigatura radicolare, igiene orale, terapia conservativa per eliminare debordamenti di otturazioni). I limiti del trattamento sono rappresentati dalla non consapevolezza dei rischi e quindi dalla mancata intercettazione delle complicanze: occorre vigilare sulla loro insorgenza e rimediarvi tempestivamente.

L’ortodonzia si inizia solo dopo aver ottenuto: a) il successo della terapia causale, che deve essere documentato dalla riduzione del sanguinamento (BOP) (< 30%), dei siti con placca (IP) (< 30%), dell’edema (riduzione della profondità di sondaggio o PD) e b) il controllo dei fattori di rischio (fumo, malattie sistemiche scompensate, restauri incongrui). Durante tutto il trattamento ortodontico si deve, con cadenza ravvicinata, attuare una terapia di supporto (rimozione placca) e vigilare sulla eventuale comparsa di problemi infiammatori (monitorando continuamente i parametri BOP, IP, PD), che richiedono la sospensione dell’ortodonzia e il rinvio al parodontologo.

Mediante radiografie si controllerà l’eventuale comparsa di riassorbimenti radicolari (frequenti quelli minimi, che sembrano privi di rilevanza clinica, rari – 1% - quelli estesi, che richiedono la sospensione immediata dell’ortodonzia e l’immobilizzazione dei denti).

Nel mascellare superiore è più frequente (per evitare il trauma di un intervento preimplantare di rialzo del seno) la conservazione di molari gravemente compromessi mediante la separazione delle radici. E’ fondamentale avere una distanza interradicolare sufficiente per il mantenimento dell’igiene: all’occorrenza si può ottenere con più o meno semplici interventi ortodontici, dopodiché è d’obbligo una contenzione con provvisorio per qualche mese prima della finalizzazione protesica.