CONSERVATIVA E PARODONTOLOGIA
venerdì 23 aprile
presiede Massimo Buda

Salute ed estetica dei tessuti parodontali in terapia restaurativa

Nell’alternanza fra Giano Ricci e Lorenzo Massai si è articolata la ricca relazione sulla sinergia fra le terapie parodontale e conservativa, affrontando due fra i problemi di più frequente riscontro: il trattamento delle lesioni di V classe e l’allungamento di corona clinica. Premessa fondamentale: il target della presentazione è il trattamento del paziente non suscettibile alla malattia parodontale (MP), che è completamente diverso da quello da attuarsi in pazienti suscettibili. E’ la considerazione di base che si deve fare ogni volta che ci si trova di fronte a un paziente per poter formulare un piano di trattamento, che può essere minimo o complesso, ma sempre necessario. Prima tappa è una diagnosi corretta, che comporta: A) la valutazione della salute parodontale e dell’igiene orale (quest’ultima è la più difficile da ottenersi a un livello adeguato per eseguire un trattamento ottimale, anche nello studio di un parodontologo); B) l’individuazione del biotipo parodontale (tessuto connettivo ed epitelio giunzionale di spessore e altezza diversi, solco di altezza diversa): un parodonto sottile e festonato può dare molto più spesso problemi rispetto a uno ad andamento orizzontale; C) la valutazione della suscettibilità/resistenza alla MP: tipo di risposta dei tessuti molli ai fattori eziologici locali.

Seconda tappa del piano di trattamento è identificare lo scopo finale della terapia che può limitarsi a ripristinare la salute dei tessuti parodontali o prevedere anche di migliorare l’estetica (giusta posizione delle papille e dei margini gengivali, lunghezza dei denti corretta, ecc.). I parametri di salute sono: un’immagine radiografica con superficie crestale ossea alveolare ben definita (perché protetta da fibre transettali sane) anche se a livello meno coronale, uno spazio periodontale di giusta ampiezza, una mucosa masticatoria con aspetto a buccia d’arancia (data dalle profonde digitazioni della banda epiteliale cheratinizzata che ricopre un connettivo denso). A questo punto si valutano le determinanti utili a mantenere questi parametri quando si fanno dei restauri, minimi o estesi che siano.

Il colle interprossimale, particolarmente delicato perché costituito da una banda epiteliale più sottile, merita la prima attenzione: vanno riprodotte nella modellazione le creste marginali occlusali e buone aree di contatto fra i denti (più puntiformi negli anteriori e più estese nei posteriori). Se manca il punto di contatto (intasamento verticale di cibo), se si invade lo spazio interprossimale che compete alla papilla, o se, al contrario, si lasciano beanze (donde intasamento orizzontale) si ha sofferenza dei tessuti prossimali. L’angolo del profilo di emergenza dei restauri deve essere inferiore in caso di tessuti sottili e più accentuato negli spessi.
Posizione del margine del restauro: stare lontani dai tessuti non è mai sbagliato, ma in alcune situazioni, come nelle lesioni di V classe, non è a volte possibile, quindi se ne potrebbe causare la recessione, particolarmente di quelli sottili. Sapendo che le setole dello spazzolino non possono entrare nel solco oltre gli 0,6-0,7 mm, è bene porre i margini subgengivali al di sopra di questa misura, a circa 0,5 mm.

Nel caso di lesioni cariose in situazioni limite rispetto al colle (che è più apicale dei picchi gengivali vestibolari e linguali), un artificio utile a evitare o rimandare l’intervento di allungamento di corona clinica è la preservazione accurata dello smalto del gradino cervicale in maniera da non invadere col restauro l’ampiezza biologica. Si rinforza lo strato smalteo residuo con una base (in CVI, tradizionale o modificato con resina, o in composito flow) dopodiché si possono inserire una matrice sottile e un cuneo, la cui pressione non rischierà più di incrinare o fratturare lo smalto residuo rinforzato. Nelle situazioni in cui non sia possibile mantenere o manchi questo tipo di gradino cervicale, si può, rimossa la carie, applicare adesivo e composito per poi, in una seconda seduta, eseguire un restauro indiretto, posizionandone il margine sullo smalto dove presente e sul composito precedentemente inserito nell’area prossimale più compromessa.

Trattamento delle lesioni di V classe

Per le lesioni di V classe il trattamento in rapporto a diverse situazioni può seguire approcci di vario tipo.

1) Conservativo, quando A) il bordo apicale è accessibile con una leggera retrazione del margine gengivale, B) non vi sono tasche parodontali, C) è adeguata la quantità di gengiva aderente. Questa, anche quando appare insufficiente e persino in casi di parodonto sottile e festonato, può mantenersi stabile nel tempo grazie a un accurato protocollo di profilassi. Se però si introduce un fattore irritativo, quale in ogni caso si configura un restauro conservativo o (ancor più) protesico, un’inadeguata quantità di mucosa masticatoria può richiedere un approccio clinico diverso da quello di un mero mantenimento.

2) Non chirurgico; sarebbe assolutamente scorretto pensare di trattare chirurgicamente tutte le recessioni gengivali, che pure sono un segno di MP: vi sono metodiche non chirurgiche utilizzabili per controllare tali lesioni, anche con erosioni cervicali. Modifiche delle tecniche di spazzolamento, monitorate rigorosamente in controlli periodici, persino in lesioni prossime al confine muco-gengivale, sono seguite talora da una maturazione lenta ma progressiva del margine gengivale che migra coronalmente fino a coprire tutta la radice: si sono semplicemente eliminati i fattori che avevano determinato le lesioni.

3) Chirurgico: è indicato nei casi di: 1) tasche oltre i 4 mm, perché è noto che in tale situazione non si riesce a controllare l’infiammazione marginale, 2) sondaggio oltre la giunzione muco-gengivale, 3) quantità di mucosa masticatoria inadeguata, 4) margine apicale del restauro non accessibile con una leggera retrazione gengivale, 5) restauri che invaderebbero l’ampiezza biologica. Quando si sia raggiunta (per es. eliminando una perla dello smalto che manteneva una tasca vestibolare di 4 mm) una situazione di salute parodontale stabile, in assenza di problema estetico, non si deve fare altro. Solo inestetismi, più o meno marcati (si tratta di parametro eminentemente soggettivo), costituiscono indicazione a interventi di ricopertura con i tessuti molli delle recessioni (con erosioni), sempre, naturalmente, che ne sussista la possibilità. Questa è condizionata dal livello e dall’ampiezza dei picchi tissutali interdentali molli e duri: se questi sono ampi, nonostante un’eventuale leggera contrazione della papilla, si può coprire completamente la superficie radicolare. Le opzioni terapeutiche sono: un lembo a doppia papilla, un lembo bilaminare con spostamento coronale o laterale del tessuto.

4) Combinato chirurgico-conservativo: è il più frequente, specialmente in presenza di alterazioni consistenti della superficie radicolare. Quando non c’è una motivazione estetica è preferibile un riposizionamento apicale, intervento che dà senza dubbio una maggiore affidabilità nel tempo rispetto a un intervento di ricopertura radicolare (effettuata mediante lembi bilaminari, membrane ecc.). L’obiettivo terapeutico, escluso quello estetico, consiste nel garantire un tessuto con un attacco epitelio-connettivale di ampiezza corretta anche se situato a livello più apicale. Errore comune: una volta scollato il lembo il difetto appare molto più pronunciato e si ha la tentazione di limitarsi a posizionare il tessuto apicalmente perché ciò sembra sufficiente a garantire un buon accesso per posizionare il restauro. Ma questo tessuto “ricorda” geneticamente dove deve andare, richiamato dai picchi interprossimali e quindi bisogna modificare i rapporti anatomici rimuovendo del tessuto osseo vestibolare. Si cerca una situazione di equilibrio fra il richiamo della cresta vestibolare e quello della prossimale. Giova ripetere che si è confrontati con casi resistenti alla MP per i quali è consentito un approccio più aggressivo, che sarebbe pericoloso in pazienti affetti da MP. Questi devono essere assolutamente individuati dal dentista generico, perché vanno trattati sempre con prudenza e con perizia (escludendo per es. di ricorrere in modo semplicistico al bisturi ogni volta che la tasca superi i 4 mm). Il lembo viene riposizionato sulla cresta ossea rimodellata, poi, ad avvenuta maturazione dei tessuti, si completa la terapia con la conservativa (otturazioni in composito). A distanza di anni i tessuti maturano ulteriormente, risalendo in senso coronale.

Si sta insistendo molto oggi sull’importanza della maturazione dei tessuti (sia in terapia parodontale che implantare): dopo interventi a busta si richiedono almeno 9 mesi, nei settori anteriori è meglio attendere 12 mesi, quando non 18. Poiché i margini protesici devono penetrare nel solco molto poco (0,5 mm), le piccole variazioni di maturazione possono essere importanti.

Allungamenti di corona clinica

Molte volte in elementi fratturati o altrimenti compromessi estesamente in senso apicale si devono ristabilire le dimensioni fisiologiche dei tessuti prima di procedere ai restauri. Condizione fondamentale è anche in questi casi l’assenza di MP. Se il tessuto di supporto è in quantità consistente ci si può permettere di determinare una perdita di attacco, una volta valutato il problema estetico: quando la malattia l’ha ridotto, una tale aggressione può scatenare conseguenze completamente diverse.

Non ci si può limitare ad abbassare il setto interdentale adiacente alla lesione ma occorre estendere l’osteoplastica ai denti vicini, così da crearsi una morfologia dei tessuti duri che consenta un buon mantenimento igienico e che sia estetica. Interprossimalmente si abbattono i picchi ossei, che guidano la guarigione, poi si realizzano le vie di scarico, riducendo la distanza dei tavolati ossei linguali e vestibolari, si rifinisce quindi l’andamento del tessuto in senso mesio-distale, creando vestibolarmente ai molari una morfologia a doppia parabola che rispetta l’osso interradicolare. Si devono ottenere i fatidici 4 mm di distanza fra scalino cervicale della cavità e cresta ossea interdentale. Molto importante è tener presente anche in questa metodica la maturazione che in media comporta una rigenerazione tissutale a livello interprossimale di 4,3 mm (Van der Welden, 1982). I tessuti seguono i picchi interprossimali e non i picchi interradicolari come dimostrato da un intervento di tunnellizzazione in cui si era stati troppo gentili con i picchi interprossimali: a distanza di cinque anni i tessuti ricresciuti impedivano l’accesso igienico ricercato fra le radici.

In zona estetica va posta attenzione a mantenere i due parametri fondamentali (fra i vari da esaminare in una complessa valutazione, inserita in un più ampio studio interdisciplinare), che sono la simmetria tissutale e la lunghezza non eccessiva dei denti. Un’attenta progettazione impone a volte di estrudere prima ortodonticamente il complesso alveolo-dentale per poi intervenire chirurgicamente; con la sola chirurgia si distruggerebbe l’estetica della paziente.

Dopo soli 3-4 mesi dall’intervento non è riscontrabile uno spazio adeguato per i margini protesici, ma se si aspetta la maturazione completa, motivando il paziente con l’aiuto di un provvisorio che lo soddisfi, si formano le papille e i margini gengivali all’interno dei quali nascondere i bordini protesici con un buon risultato estetico. Soltanto questo rispetto dei tempi biologici consente un risultato prevedibile, perché è illusorio anticipare con sicurezza il livello definitivo dei tessuti affidandosi a un mero calcolo numerico, basato sulla misurazione con sondaggio della distanza fra limite della preparazione e cresta ossea, come proposto da alcuni AA.