CARIOLOGIA E TERAPIE MICROINVASIVE
venerdì 23 aprile
presiede Franco Brenna

La terapia di sostituzione della carie dentaria

Una grande novità nella prevenzione della carie per le generazioni future è stata presentata da Jeffrey Hillman dell’Università di Gainesville (USA). La carie rappresenta ancora la malattia cronica più diffusa al mondo: ne soffrono circa cinque miliardi di persone. Delle 600-800 specie batteriche presenti nel corpo umano la grande maggioranza ha raggiunto lo stato di “climax” cioè di equilibrio per cui non è patogena.

Lo Streptococcus mutans (S.m.) è una delle eccezioni; forse era inoffensivo 5000 anni orsono, poi con l’introduzione dello zucchero raffinato, è tornato a essere patogeno. La strategia studiata dall’oratore prende il nome di terapia di sostituzione in quanto si prefigge di sostituire lo S.m. che causa la carie con un ceppo batterico che sia: A) non patogeno, B) in grado di colonizzare le superfici dentali, C) capace di prevenire la crescita del ceppo patogeno, D) stabile geneticamente, E) esente da effetti collaterali.

Coltivando lo S.m. ha trovato sporadicamente colonie che non producono acido lattico: infettando con questi ceppi mutanti i topi nutriti con dieta ad altissimo contenuto di zucchero non si hanno carie. Introdotti però nel cavo orale di pazienti, vengono eliminati in poco tempo dai “cugini” patogeni, più forti. Il passaggio successivo è stato l’isolamento di un ceppo particolare di S.m. (lo JH1140), il quale inibisce la crescita degli altri, in quanto produce un antibiotico efficace contro di essi (mutacin 1140). Questo ceppo a distanza di un anno dall’introduzione nella bocca di pazienti era in grado di sostituirsi agli altri ceppi di S. m. inizialmente presenti, senza provocare effetti collaterali negativi, per es. la comparsa di malattia parodontale.

Si sa infatti che alcuni batteri della placca sono utili nel prevenire l’insorgenza di questa altra patologia per cui è bene che non siano inibiti dai ceppi sostitutivi. Grazie al microscopio confocale a laser da una decina d’anni si è individuata la vera anatomia della placca batterica. Dopo l’iniziale adesione delle cellule batteriche alla superficie dentale, in presenza di condizioni ambientali favorevoli, si sviluppano colonie a forma di colonne o di funghi fra le quali vi sono spazi riempiti da fluidi. Il mutacin diffondendo nei fluidi subisce una diluizione per cui può non essere efficace su colonie poste a una certa distanza.

Ci sono voluti cinque anni per trasferire i geni responsabili della incapacità di produrre acido lattico dagli S. m. mutanti naturali nel cromosoma del ceppo produttore di mutacin. Il nuovo ceppo (BCS3L1) è uno S.m. identico a quello presente normalmente in bocca ma incapace di produrre la latticodeidrogenasi e capace di produrre la mutacina e metaboliti innocui quali etanolo. Lo stato della ricerca è il seguente. I test condotti su animali da esperimento hanno evidenziato che esso: A) è incapace di provocare carie, B) non distrugge altra flora batterica, C) non è tossico per le cavie, D) è in grado di colonizzare in modo permanente le loro superfici dentali, sostituendo tutti gli S. m. patogeni e, infine, E) è geneticamente stabile

Terapie microinvasive e restauri minimali

A proposito di terapie microinvasive e restauri minimali Paolo Ferrari, dell’AIC di Parma, ha sottolineato che si tratta anzitutto di abbracciare un approccio di pensiero conservativo, teso a evitare o ritardare al massimo l’esecuzione del restauro. Ne conseguono delle procedure diagnostico-terapeutiche di massimo rispetto dei tessuti dentari sani, comprendenti le tecniche: 1) di restauro atraumatico, 2) con strumenti rotanti classici, 3) con ultrasuoni, 4) chemo-meccanica, 5) con air abrasion, 6) con laser e 7) con ozono.

1) Studiata dall’OMS per i paesi più svantaggiati, da noi può applicarsi in situazioni particolari di pazienti non collaboranti o di assistenza domiciliare ad anziani. Si rimuove con strumenti manuali il tessuto cariato e si applicano cementi vetroionomerici.

2) Si trattano, sempre sotto diga, (A) piccole ipoplasie dello smalto, (B) i solchi occlusali, con sigillature classiche, ricordando che le fessure talvolta nascondono lesioni cariose anche profonde, per cui nel caso di dubbio si passa al (C) restauro preventivo. Questo comporta una moderata apertura (diagnostico-terapeutica) del solco, che secondo l’estensione della patologia si limiterà alla semplice ameloplastica o continuerà con l’escavazione della dentina, associata sempre a sigillatura dei solchi non cariati. Strumenti: frese molto piccole diamantate con gambo lungo (migliore visibilità) a fiamma e a pallina su manipolo ad anello rosso; materiali: compositi flowable, applicati sul fondo con aghi di uso endodontico (NaviTip) per evitare l’insidia delle bolle d’aria, eventualmente abbinati a microibridi tradizionali nella porzione più superficiale delle cavità un pochino più estese e/o in zona di contatto occlusale. Un po’ più complesso il (D) restauro prossimale, perché occorre una corretta apertura della cavità, il rispetto del dente adiacente e il mantenimento di un buon punto di contatto. Le preparazioni possono essere: a slot, verticali ad approccio occlusale o orizzontali ad approccio vestibolare o linguale; a tunnel che mantengono le creste marginali, meno affidabili, perché più difficili da ispezionarsi; (tessuto cariato residuo, avvicinamento alla polpa). Prima di decidere di trattare lesioni prossimali piccole, si stabilisce un regime di controllo dietetico, di igiene orale e di applicazioni di fluoro; se la lesione evolve ugualmente, si interviene. L’utilizzo delle frese richiede la protezione del dente adiacente, per cui conviene conservare uno strato sottile di smalto prossimale fino alla fine della preparazione cavitaria, quando lo si abbatte, previo inserimento di una matrice o una striscia abrasiva metallica. La perdita del punto di contatto è molto limitata o assente e con uno o due piccoli apporti di composito si completa il restauro minimale.

3) Gli strumenti sonici e ultrasonici sono di vario tipo; particolarmente valide le micropunte prese in prestito dalla chirurgia endodontica impiegate per una prima aggressione della cavità, seguite dai terminali specifici per le II classi, costituiti da una porzione liscia da appoggiare al dente adiacente e una diamantata lavorante che sagoma la cavità. Anche l’associazione di frese, per la penetrazione e di ultrasuoni, per l’ampliamento-sagomatura della cavità, consente un trattamento molto conservativo. L’applicazione di flow con microaghi sul fondo è seguita da una piccola stratificazione di microibrido convenzionale.

4) Gli strumenti chimico-meccanici sono basati sulla dissoluzione, per mezzo di ipoclorito e aminoacidi, del collagene denaturato a livello della dentina cariata, poi asportata con speciali escavatori manuali. Sempre indispensabile aggredire lo smalto con frese diamantate; la necessità di anestetici è ridotta. Le indicazioni sono limitate, dalla non ideale velocità esecutiva, a certi tipi di pazienti.

5) Nelle microsabbiatrici endorali (air abrasion) gli ugelli molto piccoli permettono un getto di particelle di ossido di alluminio adatto alle dimensioni delle microcavità e dei solchi. Vantaggio principale della metodica è un’ispezione molto conservativa dei solchi, svantaggi sono la non facile gestione della contaminazione da parte della polvere dell’ambiente circostante e la ridottissima efficacia sui tessuti rammolliti, che vanno rimossi con frese.

6) Il laser Erbium è il più adatto per i tessuti duri. Vi è una certa difficoltà a regolarizzare i bordi cavitari e a ottenere una forma standardizzata.

6) L’ozonoterapia della carie dei solchi presuppone la diagnosi mediante apparecchio a fluorescenza laser con tutti i limiti a essa connessi. Si applicano l’ozono e le soluzioni remineralizzanti: l’efficacia del trattamento è verificabile solo per mezzo della fluorescenza laser e non clinicamente. Utilizzata in carie radicolari primarie senza cavitazione (colletti di pazienti anziani) porterebbe all’arresto della progressione cariosa.

Conclusione: i benefici complessivi delle varie tecniche si possono così sintetizzare: ATR - non ideali nelle nostre realtà cliniche; a strumenti rotanti – ottimali; a ultrasuoni – ottimi; chemio-meccanica - presenti solo in determinati pazienti, anche pedodontici; air abrasion - medi/limitati; laser – moderati/scarsi; ozono – molto dubbi.