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| Odontoiatria legale - i disordini temporo-mandibolari | ||||||||||||||||
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| di Fabrizio Montagna | ||||||||||||||||
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| 1. Introduzione La valutazione dei disturbi temporo-mandibolari (DTM) in medicina-legale rappresenta fonte di notevoli problemi di giudizio e si presenta, globalmente in ambito traumatologico e di responsabilità professionale, con una incidenza del18% su una casistica di 616 casi. Del resto l'elevata prevalenza della patologia nella popolazione generale sana, l'aumento proporzionale all'età e il ridotto numero di soggetti che richiedono terapie gnatologiche sono fattori che pongono un duplice problema: da un lato suggeriscono che non sempre i DTM con sintomatologia limitata rappresentino una patologia, quanto variazioni parafisiologiche della normalità; dall'altro rendono difficoltosa l'individuazione di pretestazioni e di preesistenze da lesioni risarcibili. Infine, va ricordato che la mancanza di una unica eziologia pone il problema medico-legale di come identificare il ruolo dei fattori di contribuzione maggiori e minori nell'ambito del nesso di causalità. Non è stato dimostrato un meccanismo eziopatogenetico in grado di determinare il colpo di frusta dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) a seguito di incidente o trauma. Inoltre, i sintomi e i segni che compaiono in seguito a terapie protesiche o ortodontiche non sono pacificamente correlabili con nesso di causalità al trattamento; soprattutto considerando che la maggior parte delle patologie DTM non ha nulla a che vedere con problemi di occlusione o di relazione maxillo-mandibolare. |
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| 2. Terminologia Il termine disordini temporo-mandibolari (DTM), sinonimo di disordini cranio-mandibolari, abbraccia un insieme di patologie che interessano le articolazioni temporo-mandibolari (ATM), la muscolatura masticatoria e le strutture connesse. Per la terminologia dei DTM si utilizza la "Classificazione e criteri diagnostici dei disturbi cefalalgici delle nevralgie craniali e del dolore facciale" proposta nel 1998 dalla International Headache Society (IHS). I dolori orofacciali e le patologie dell'ATM sono trattate nella sezione "11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche". L'American Academy of Orofacial Pain (AAOP) nel 1990 ha suggerito una integrazione alla classificazione dell'IHS che aggiunge il sottogruppo "11.8 Disordini dei muscoli masticatori", dopo "11.7 Disordini dell'articolazione temporo-mandibolare" (tabella 1). |
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| Tabella 1 Integrazioni dell'AAOP alla classificazione dell'IHS | ||||||||||||||||
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| 3. Epidemiologia Studi epidemiologici hanno rilevato una elevata prevalenza di DTM nella popolazione generale (tabella 2): • il 40-75% della popolazione adulta presenta almeno un segno, come anormalità di movimento, rumori articolari o dolore alla palpazione muscolare (Okeson 1996) • il 33% della popolazione adulta presenta almeno un sintomo, come dolore orofacciale o articolare • rumori articolari e deviazioni del movimento di apertura della bocca sono comuni nella popolazione sana (50%) • limitazioni nel movimento di apertura sono infrequenti (5%) • i disordini articolari (internal derangement) presentano una prevalenza inferiore a ai disordini muscolari (33%: 41%) • il 9-13% delle ATM asintomatiche evidenziano dislocazioni condilo-meniscali alla RMN. Inoltre, la prevalenza di sintomatologia algica è più elevata nel sesso femminile rispetto il maschile (1,5-2: 1). Secondo Le Resche L (1997) la prevalenza del dolore riferito nella regione temporo-mandibolare nella popolazione generale è dell'8-15% nelle femmine e del 3-10% nei maschi, con una incidenza quasi doppia di artralgia (6.9% F: 4.9% M) nei confronti della mialgia (2% F: 1% M). La prevalenza delle DTM è correlata all'età: rara prima della pubertà; presenza di sintomi nel 12-20% degli adolescenti (Montegi E. 1992); comparsa di rumori articolari nel 17,5% dei giovani tra i 18-20 anni nel biennio di osservazione (Wanman A 1991); picco di prevalenza della sintomatologia algica (10-14%) a 35-44 anni con successiva diminuzione (Le Resche L 1997). I DTM sono generalmente autolimitanti e recidivanti nel tempo; mentre la progressione verso forme croniche o invalidanti che richiedono trattamento è un'evenienza non comune visto che, nonostante l'elevata prevalenza nella popolazione generale, solo il 3.6-7% necessita di un trattamento gnatologico, con una incidenza annuale del 2% secondo Okeson (1996) e dell'1.8-3.9 per 100 persone/anno secondo Lund J (2001). |
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| Tabella 2 Prevalenza di DTM nella popolazione generale non trattata | ||||||||||||||||
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| 4. Eziologia L'identificazione di una fattore causale comprovato dalla ricerca scientifica nella eziologia dei DTM non è ancora definita e per tale motivo, ancora oggi, si parla di fattori associati. Il contributo dei fattori occlusali (intesi come specifiche varianti occlusali) nella eziopatogenesi è stato stimato nel 10-20% dei casi (Selingman DA 1994) e nessuno studio è stato in grado di determinare un rapporto scientifico di causa-effetto nella popolazione generale. Si parla quindi di una possibile eziologia multifattoriale formata da diversi fattori di contribuzione minore il cui ruolo rimane indimostrato (tabella 3): • i fattori predisponenti aumentano la suscettibilità individuale a sviluppare un certo problema; includono un insieme di variabili morfologiche, fisiologiche, psicologiche e ambientali • i fattori precipitanti sono varie combinazioni di trauma, stress, iperfunzione muscolare e presumibilmente riduzione concomitante di fattori naturali inibenti che portano all'insorgere dei sintomi • i fattori perpetuanti includono scarsa capacità di guarigione, mancanza di controllo dei fattori eziologici, guadagno secondario dallo stare malati, effetti negativi di terapie (iatrogeni). Le variazioni nella morfologia occlusale in pazienti sani indica la notevole capacità di adattamento del sistema masticatorio in grado di compensare caratteristiche morfologiche e funzionali molto varie. Una revisione della letteratura mostra un nesso di causalità solo tra alcuni fattori morfologici e funzionali occlusali e la DTM, peraltro con una bassa associazione statistica del 10-25% (Mc Namara JA, 1995, Seligman DA 1991): • Morso aperto anteriore scheletrico • Overjet superiore a 6-7 mm • Scivolamento superiore a 4 mm tra relazione centrica e posizione di massima intercuspidazione • Cross-bite unilaterale linguale • Mancanza di più di 5 denti posteriori Non risultano, inoltre, comprovate alcune affermazioni ritenute frutto di impressioni cliniche e generalizzazioni; miti che sopravvivono, per quanto privi di supporto scientifico (Greene C 1988): • soggetti con certi tipi di malocclusione (classe II divisione 2, overbite profondo, crossbite, ecc) sviluppano più frequentemente DTM • soggetti con guida incisiva eccessiva (o totalmente mancante) sono più esposti al rischio di DTM • soggetti con grosse disarmonie scheletriche maxillo-mandibolari sono più esposti al rischio di DTM • radiografie pretrattamento di ambedue le ATM dovrebbero essere prese per determinare le posizioni dei condili nelle fosse e il trattamento ortodontico dovrebbe essere diretto a posizionare i condili in posizione concentrica nelle fosse • il trattamento ortodontico correttamente eseguito riduce il rischio di sviluppare successivamente un DTM • la finitura del caso ortodontico secondo specifiche linee guida di occlusioni funzionali riduce il rischio di sviluppare successivamente un DTM • l'uso di certe procedure (estrazione dei premolari, retrazione degli incisivi, ecc) aumenta il rischio di sviluppare successivamente un DTM • pazienti adulti con DTM e problemi occlusali richiedono alcuni tipi di correzione occlusale per guarire • la retrusione della mandibola per cause naturali (overbite profondo, contatti occlusali distalizzanti) o procedure iatrogene (retrazioni incisive, fionde mentoniere, ritenzioni durante la crescita) sono i maggiori responsabili di DTM • la distalizzazione della mandibola causa una lussazione del menisco, incoordinazione condilo-meniscale e clicking. |
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| Tabella 3 Fattori potenzialmente associati a DTM | ||||||||||||||||
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| 5. Diagnosi e terapia Di seguito sono riportati i criteri proposti dalla IHS per la diagnosi di DTM a carico delle articolazioni temporo-mandibolari (ATM): • almeno due dei seguenti, cioè dolore alla mandibola scatenato da movimenti e/o dalla masticazione, diminuzione della escursione articolare, scrosci durante i movimenti articolari, dolorabilità della capsula articolare • esami radiografici e isotopici positivi • dolore lieve moderato localizzato e/o irradiato all'ATM Invece i criteri proposti dalla IHS per la diagnosi di disordini dei muscoli masticatori risultano i seguenti: • aumentata dolorabilità dei muscoli pericraniali dimostrabile alla palpazione o con algometro a pressione • livelli elettromiografici aumentati di attività dei muscoli pericraniali a riposo o durante test funzionali • presenza di tre o più dei seguenti sintomi: scrosci a livello dell'ATM nei movimenti della mandibola; movimenti della mandibola limitati o alterati; attività mandibolare dolorosa; chiusura a scatto della mandibola e in fase di apertura; bruxismo; altri disturbi del cavo orale (morsicatura o trafittura della lingua, delle labbra e delle guance). Vige parere concorde sul fatto che la valutazione clinica sia sufficiente nella maggior parte dei casi; per approfondimenti diagnostici si prescrivono l'ortopantomografia, la tomografia, la TAC e la RMN (quest'ultima permette la visualizzazione dei tessuti molli come i rapporti condilo-meniscali e i versamenti articolari), l'elettromiografia e la chinesiografia. In particolare nella pratica clinica le tecniche di imaging della ATM come TAC e RMN si rendono necessarie in una minoranza di casi, dove si sospetti un'artrite o in presenza di dolore persistente e refrattario al trattamento (Greene C 1998). Attualmente si ritiene inappropriata la terapia sistematica di dislocazioni condilari e rumori articolari in assenza di dolore o limitazione funzionale. In presenza di dolore o limitazione funzionale, si preferiscono terapie conservative non invasive e reversibili, che si dimostrano sufficienti a migliorare le condizioni di una vasta maggioranza di pazienti (80-90%): educazione del paziente (self care), controllo farmacologico del dolore, terapia fisica, placche occlusali. Le indicazioni verso trattamenti irreversibili (come ortodonzia, molaggio selettivo, protesi o chirurgia) devono essere valutate nello specifico del caso poiché, proprio per la carenza di fattori eziologici universalmente riconosciuti, il loro esito non risulta costantemente prevedibile. |
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