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Casi clinici - necessità di riprogettare

a cura di Giordano Tasca
Dal programma per gli odontotecnici al 46° Congresso degli Amici di Brugg (Rimini, venerdì 16 maggio 2003) la sintesi delle relazioni di G. Pescarmona, S. Barale, T. Abbondanza

Giancarlo Pescarmona - Sergio Barale

Una corretta progettazione iniziale dei casi implantoprotesici richiede una stretta collaborazione fra chirurgo, protesista e odontotecnico. Tale programmazione è ovviamente la chiave del successo, ma l'esperienza ha portato a rendersi conto che spesso durante l'esecuzione si presenta comunque la necessità di riprogrammare il lavoro. Possono intervenire modificazioni della valutazione estetica, della situazione economica, della disponibilità di tempo o dello stato di salute del paziente, che consigliano una variazione del progetto inizialmente valido.

Il primo caso illustrativo di tale esigenza riguarda una paziente di 45 anni che si presenta con una richiesta specifica: risolvere l'inestetismo di due corone in metallo-ceramica su 11 e 12, vecchie ormai di tredici anni, che lasciano vedere i margini metallici e un triangolo nero fra 11 e 21. (Fig. 1)

Altri problemi, che alla paziente sono stati spiegati, prospettando le soluzioni possibili, ma che ella non vuole affrontare, riguardano restauri in composito su 21 e 22 inestetici, un cross bite posteriore destro, 47 e 48 mesioinclinati per la perdita del 46.

Rimosse le corone, preparati i primi provvisori, allestiti e cementati due perno monconi in oro, si esegue un piccolo intervento parodontale del tipo "papilla con papilla" rovesciando vestibolarmente la papilla palatale disepitelizzata (Fig. 2a), allo scopo di risolvere uno dei due problemi estetici della paziente. E' importante sottolineare ancora una volta, in un periodo in cui si tende a fare un'odontoiatria troppo veloce, che i tempi biologici vanno rispettati. Bisogna concedere ai tessuti il tempo per maturare e rimaneggiarsi e, poiché la gengiva guarisce meglio a contatto con la sola radice, i bordi del provvisorio devono essere volutamente corti (Fig. 2b). Dopo un anno il tessuto è maturo e l'odontotecnico esegue due corone in ceramica presso-fusa stratificata. (Fig. 3)

Inserite le corone su 11 e 12 la paziente avverte il contrasto con i mediocri restauri conservativi su 21 e 22; quando le viene prospettato il rifacimento dei compositi commenta che non saranno mai belli come le corone in ceramica, che vorrebbe anche sui due incisivi di sinistra. L'odontoiatra deve a questo punto spiegare come sia troppo elevato il costo biologico richiesto per eseguire due corone su denti vitali e come esista una possibilità più conservativa e altrettanto estetica, rappresentata da due faccette in ceramica.

La preparazione vestibolare è minima (4-5 decimi), non va a invadere la superficie palatina ma conserva la struttura dentale fino al bordo incisale, con il vantaggio di non interferire con la funzione e di non essere sollecitata (rischio di decementazione o frattura). Il laboratorio realizza ancora una ceramica presso-fusa, colorata, senza stratificazione se non su piccole porzioni di smalto. (Fig. 4)

Il dr. Pescarmona sottolinea di aver scelto di mostrare i casi così come si presentano in studio, nella concretezza della realtà quotidiana, che comprende anche la presenza di situazioni dentali non risolte, di un'igiene orale non ottimale: il paziente ha spesso altri problemi (per es. di salute generale) che sono prioritari rispetto a quelli dentali.

Fig. 1 Inestetismo delle corone su 11 e 12 e delle otturazioni su 21 e 22

Fig. 2a Intervento di incremento della papilla

Fig. 2b Provvisorio volutamente corto

Fig. 3 Le corone in ceramica sono state inserite dopo 1 anno

Fig. 4 Conclusione del caso con due faccette in ceramica su 21 e 22

Fig. 5 Fotografia del 2° caso all'inizio

Il secondo caso riguarda una paziente più anziana riferita da un collega generico e ortodontista, il quale aveva fatto un piano di trattamento focalizzato solo sull'assenza di un dente nel quadrante superiore sinistro, dove aveva cominciato a muovere i denti; mancando di un piano globale si è trovato in una situazione di impasse. (Figg. 5, 6)

Si deve necessariamente riprogettare il piano di trattamento, stabilendo anzitutto delle priorità. Il focolaio infettivo rappresentato dal 34 va eliminato ed è facile riadattare lo scheletrato con l'aggiunta di questo elemento; il 38 incluso per ora lo si lascia avvisando la paziente: l'arcata inferiore è, così, sana e ha una sua stabilità. Si decide di eliminare anche il 14 e si esegue un ponte provvisorio armato da secondo premolare a canino, che si trova in posizione di incisivo laterale per agenesia bilaterale di questo dente (Fig. 7) (nei casi complessi i provvisori devono essere sempre armati in modo che possano durare per tutto il tempo necessario e non dare fastidi di rifacimenti).

Si inseriscono poi due impianti in sede 14 e 34, mentre si stabilizza la situazione con l'ortodonzia nel settore superiore sinistro. (Fig. 8)

A tal punto nel primo quadrante vi è il 15 ripreparato, il 14 che è un perno moncone avvitato su impianto e il 13, in posizione di 12, mantenuto perché ha tessuto dentinale sufficientemente consistente. (Fig. 9) E' previsto un ponte misto denti naturali/impianto (il dr. Pescarmona esegue soluzioni miste con successo da 12 anni) con cappette fresate a 2°-4°, sabbiate e cementate definitivamente (che riparano i denti dalla recidiva cariosa) (Fig. 10) e corone secondarie del ponte mantenute con cemento provvisorio (Fig. 11) (è la soluzione adottata dal dr. Pescarmona quasi costantemente nella protesi implantare).

Anche nel quadrante superiore sinistro si sono ridistribuiti ortodonticamente gli spazi in modo corretto; basterà aspettare 1-2 anni per avere una morfologia adeguata della papilla fra 22 e 23. (Fig. 12)

A questo punto la situazione globale è stabilizzata, ma rimangono i due incisivi centrali che sono lingualizzati e la paziente li vuole modificare nella forma e nella posizione, per cui si fa un nuovo progetto che tenga presente anche le dimensioni necessariamente aumentate (cappetta, struttura, ceramica) del canino trasformato in laterale. Si risolve il caso con due faccette in ceramica presso-fusa che modificano la forma, il contorno, il profilo dei denti, creando una morfologia parodontale fisiologica e un corretto supporto del labbro superiore (Fig. 13). L'abilità dell'odontotecnico ha creato nell'armonia fra ceramiche dei denti artificiali e naturali la giusta caratterizzazione di forma e colore correlata anche all'età della paziente. E' imprescindibile per la protesi moderna la possibilità di mantenere una corretta igiene orale, garanzia di successo di lunga durata. (Fig. 14)