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Il successo in conservativa

a cura di Lidia Colombo

La seconda giornata
sabato 26, mattina, presiede Giancarlo Pescarmona.

Sbiancamento dei denti vitali
Dello sbiancamento dei denti vitali si è occupato nella seconda giornata il dr. D. Dietschi, professore a tempo parziale al Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa ed Endodonzia dell'Università di Ginevra, il quale ha subito chiarito che, nonostante la crescente informazione del pubblico sull'argomento, la responsabilità di scegliere il trattamento migliore per il paziente spetta al dentista, che lo deve inserire in un piano terapeutico.

Sia che si utilizzi il perossido di idrogeno che il perossido di carbamide, l'azione sulle molecole dei pigmenti è svolta sempre dagli ioni O- e HO2- (questo secondo più potente) derivanti dalle due modalità di scissione di H2O2. Il processo è efficace in proporzione alla concentrazione dell'agente attivo e può essere velocizzato dalla luce e dal calore. E' importante sapere che gli ioni ossidanti vanno a colpire anche il collagene, la cui distruzione è il rischio per il dentista.

Punti fermi: lo sbiancamento deve precedere il trattamento restaurativo; l'azione sul collagene pulpare determina un lento rilascio di agenti dell'infiammazione, da cui l'ipersensibilità, che è reversibile; per non alterare smalto e dentina non si devono superare le 2-3 settimane di trattamento; gli adesivi tornano a funzionare normalmente sui tessuti dentari solo dopo 2 settimane dalla fine del trattamento sbiancante; i denti acquistano una tonalità più opaca che torna normale dopo 6-8 settimane per cui i restauri in composito vanno eseguiti dopo questo periodo; i dentifrici cosiddetti sbiancanti non hanno un'efficacia reale (possono solo eliminare le pigmentazioni superficiali o impedirne la riformazione).

Sbiancamento alla poltrona: attualmente si impiega il cosiddetto power bleaching (sbiancamento forte), con agente (perossido di idrogeno al 10-30% o gel di carbamide perossido concentrato), velocizzato dalla luce della lampada (alogena o LED), sotto diga di gomma: il risultato è di media entità, per cui di solito è necessario proseguire con un trattamento domiciliare.

Più efficace lo sbiancamento domiciliare: A) notturno con gel a rilascio lento (perossido di carbamide al 10-20%) in mascherine con piccoli serbatoi, per 3-5 ore ogni notte per 2-3 settimane - in casi molto gravi (colorazione da tetraciclina) si prolunga fino a 2-3 mesi (rischio alterazione collagene); B) diurno con gel a rilascio rapido a base di H2O2, due volte al dì per mezz'ora, per 2-3 settimane. Ci si deve aspettare una recidiva dopo 1-2 anni, trattabile con riapplicazione di una settimana. Indicazioni riassuntive: sbiancamento forte per decolorazioni del solo smalto, domiciliare per fluorosi dello smalto e decolorazioni della dentina.

Ricostruzione del dente trattato endodonticamente
Il dr. M. Fuzzi, professore a contratto di Odontoiatria Ricostruttiva all'Università di Siena, ha intrattenuto l'attento uditorio sulla ricostruzione del dente trattato endodonticamente. La fragilità di questo non è tanto imputabile a modificazioni chimiche dentinali quanto alla diminuzione/perdita della quantità di materiale dentale; determinante perciò nel prevenire le fratture è il risparmio di struttura dentale. La letteratura fornisce alcuni punti fissi: più importante del tipo di materiale utilizzato per ricostruire il dente è la presenza apicalmente al materiale da restauro di un'adeguata quantità (almeno 2 mm) di tessuto dentale sano, da cerchiarsi (effetto ferula) con la corona protesica. Nel caso di ricostruzioni non protesiche nei settori posteriori è il ricoprimento cuspidale che fa la differenza e non la presenza o meno di perni.

Oggi la scelta si pone sostanzialmente fra perno monconi fusi (PM) e perni prefabbricati in fibre di carbonio. I vantaggi del PM sono: adattamento stretto alla morfologia canalare, grande robustezza e rigidità, facilità di realizzare il parallelismo fra più elementi. I perni in fibra di carbonio possiedono un modulo elastico di 90 GPa per carico assiale e di 20 GPa per carico obliquo; gli studi prospettici nel lungo periodo sono ancora limitati, ma la sensazione diffusa è che abbiano un ottimo impiego clinico.

La scelta del tipo di ricostruzione può sintetizzarsi così: per elementi integri o con scarsissima perdita di sostanza è adeguato l'impiego di compositi, soprattutto autopolimerizzanti, senza perno; per denti moderatamente distrutti si considerino i compositi (autopolimerizzanti) con o senza perni in fibra; in presenza di gravi perdite di sostanza con particolari carichi funzionali si può optare per il PM fuso (in caso di monoradicolati che dopo la preparazione si prevede rimangano con insufficiente struttura dentale o multipli con disparallelismo, oppure di denti con carichi funzionali particolarmente elevati) oppure si può preferire il perno in fibra e il composito. Cementi da fissaggio di prima scelta sono oggi quelli resinosi sia per PM che per perni in fibra.

Il dente trattato endodonticamente può essere sempre "rinforzato" con restauri adesivi? L'oratore accetta ricostruzioni di questo tipo, non impiegando perni, solo sui denti anteriori (purché non siano già presenti restauri molto ampi e/o si richieda un'estetica ineccepibile e duratura) e sui premolari in cui sia interessata solamente una faccia in più dell'accesso endodontico, altrimenti sceglie una soluzione protesica. La tendenza attuale per evitare il rischio di infiltrazione batterica, sempre insidiosa anche dopo l'otturazione canalare, è di effettuare nella stessa seduta la terapia ricostruttiva. I 3-5 mm di sigillo apicale devono essere tassativamente lasciati, ma non costituiscono una garanzia sufficiente contro la contaminazione nelle fasi successive della terapia.

Per lo stesso motivo un trattamento endodontico non perfetto con una ricostruzione buona è meno grave di un trattamento endodontico buono con una ricostruzione che abbia infiltrazione: i batteri contaminano completamente un canale otturato dopo un mese di esposizione alla saliva. Perciò quando si deve rifare un restauro a volte è necessario reintervenire endodonticamente. La filosofia giusta è quella più conservativa di mantenere i denti vivi e vitali (compito che oggi è facilitato dalle tecniche adesive) quando possibile e di risparmiare i tessuti dentali se la terapia endodontica è necessaria.

Diagnosi e terapia dei traumi dentali
Nei traumi dentali, di cui ha parlato il dr. A. Marcoli, già professore a contratto di Odontoiatria Conservatrice presso l'Università di Brescia e di Parma, è fondamentale la prima visita: anamnesi sulle modalità del trauma e esame obiettivo attento anche dei denti adiacenti e dell'arcata opposta a quelli indicati; i test di vitalità sono importanti anche se nel periodo immediatamente successivo al trauma non sono affidabili; le radiografie e le fotografie sono utili pure per motivi medico-legali.

Nelle fratture smalto-dentinali senza interessamento pulpare e parodontale si tratta di sigillare immediatamente i tubuli dentinali con un adesivo e uno strato di composito fluido. Il trattamento definitivo diretto più semplice ed estetico, se si dispone del frammento, è il reincollaggio con tecnica adesiva e composito; in mancanza di un frammento riutilizzabile si ricorre al restauro. E' essenziale controllare nel tempo lo stato della polpa: la diagnosi di necrosi, facile in presenza di ascessi, dolore, rarefazione periapicale, a volte deve basarsi solo sui test di vitalità, sulla discolorazione, sulla mobilità e sull'arresto dello sviluppo radicolare. Le fratture complicate da interessamento pulpare visibile devono essere gestite immediatamente perché la prognosi è peggiore quanto più è lungo il tempo di esposizione (oltre che estesa la zona interessata, maggiore il grado di formazione radicolare, più importanti i danni concomitanti parodontali). Se le lesioni appaiono piccole si ricorre all' incappucciamento diretto con minipreparazione della polpa + Ca(OH)2 puro + Ca(OH)2 autoindurente. La tecnica di applicazione diretta di adesivo sulla ferita seguita da composito è meno predicibile nei risultati secondo la letteratura, per cui può essere utilizzata solo in caso di apice chiuso e necessità di restauro immediato, mentre non è conveniente in denti immaturi perché può mettere a rischio la vitalità della polpa, necessaria per il completamento radicolare. La metodica tradizionale è pure da preferirsi se l'esposizione pulpare è più estesa; quando poi essa è molto grande si deve ricorrere alla pulpotomia parziale, con prognosi ottima anche a lungo periodo in caso di traumi (a differenza delle perforazioni per carie); dopo qualche mese si ha formazione di un ponte dentinale e a questo punto si esegue il restauro definitivo; a distanza si riscontrerà un corretto sviluppo di tutta la radice.

Nella situazione in cui la polpa non può essere recuperata il trattamento endodontico sarà convenzionale se l'apice è chiuso, riducendo al minimo la strumentazione meccanica di canali già ampi e affidandosi agli irriganti (ipoclorito al 5% e EDTA al 10-17%). In caso di apici immaturi, che non si possono otturare, si effettuano ripetute medicazioni con Ca(OH)2 puro sino al raggiungimento di un ponte di osteo-cemento che consente di compattare la guttaperca. Novità degli ultimi anni è il prodotto MTA, che consente un ottimo sigillo in ambiente bagnato e quindi in apici ad anatomia inversa; il vantaggio riguarda la risoluzione del caso in due settimane invece dei 6-18 mesi della terapia convenzionale; gli svantaggi sono: il folow-up ridotto (6-7 anni), la difficile manipolazione del materiale e la quasi indispensabilità del microscopio operatorio.

Il coinvolgimento dei tessuti di sostegno è minimo nella concussione in cui la sintomatologia è quasi nulla: nessuna terapia e prognosi favorevole. La sublussazione comporta una lieve lesione dei tessuti parodontali, presenta una sintomatologia maggiore, ci può essere sanguinamento dal solco: può essere corretto un controllo occlusale o, se la sintomatologia è marcata, uno splintaggio per 3-4 settimane. La prognosi è sfavorevole per la polpa (danno al fascio vascolo-nervoso), quindi molto spesso si impone il trattamento endodontico. Lussazione: mobilità consistente, il paziente si presenta spesso con i denti gia ridotti in Pronto Soccorso, test di vitalità come sempre incerti, da controllarsi sempre a distanza (dopo 15 giorni si negativizzano quasi sempre, meno spesso nei denti con apice aperto). I segni clinici sono esasperati: sanguinamento dal solco, radiograficamente allargamento dello spazio periodontale; la terapia consiste in splintaggio per 3-4 settimane e trattamento endodontico. Le fratture radicolari in genere hanno buona prognosi se affrontate e gestite correttamente; radiograficamente è peculiare l'immagine ellittica della frattura: terapia con splintaggio per 3 mesi, controllo vitalità e, se alterata, trattamento endodontico (solo sul moncone coronale).

A distanza di anni i risultati sono buoni. Nell'avulsione traumatica se l'apice è aperto si può confidare in una rivascolarizzazione, che però quasi mai avviene e quindi si impone il trattamento endodontico. Genitori, educatori, sportivi devono sapere che cosa fare: pulire sommariamente il dente e reinserirlo nell'alveolo; se non si riesce, conservarlo in latte, o in soluzione salina o vestibolarmente nel fornice se il paziente collabora, in acqua è ...meglio che nel fazzoletto. Le cellule a secco dopo 30 minuti cominciano a deteriorarsi, oltre l'ora il deterioramento cellulare procede rapidamente. Il dentista non deve occuparsi della polpa, mettere il dente in soluzione fisiologica, se già reimpiantato si cerca di correggerne la posizione e si splinta per 3-4 settimane.

Altrimenti, si lava l'alveolo, si rimuove il coagulo e lo si reimpianta, splintandolo con metodo ortodontico. Terapia antibiotica, profilassi antitetanica (più frequente il tetano di quanto si pensi!), clorexidina. In età adulta si potrà considerare un impianto in sostituzione di un tale dente a rischio.

Il futuro della terapia conservativa
La consueta effervescenza e carica umana del prof. J. F. Roulet, già direttore della Scuola di Odontoiatria alla Free University di Berlino, hanno reso piacevole il difficile e supertecnologico discorso sul futuro della terapia conservativa. Premesso che è sempre rischioso formulare previsioni l'oratore ha analizzato la situazione attuale dei materiali più usati per illustrarne le possibili evoluzioni.

Compositi: sono oggi disponibili compositi e adesivi più che soddisfacenti come prestazioni e durata se usati correttamente. I miglioramenti sono avvenuti nella tecnologia del riempitivo, con una distribuzione intelligente delle dimensioni per riempire tutti i vuoti e avere una buona resistenza all'usura e un qualche miglioramento nella contrazione da polimerizzazione. La moderna tecnologia consente l'impiego di nanoparticelle singole e non raggruppate in strutture prepolimerizzate. In futuro riempitivo e resina potranno essere la stessa cosa, cioè molecole quasi dello stesso tipo ma differenti in grandezza, per es. molecole grandissime che si usano come carica con la cui intera superficie la resina può polimerizzare. Per ridurre la contrazione da polimerizzazione si persegue una nuova tecnologia dei monomeri; quelli convenzionali sono dimetacrilati (Bis-GMA o UDMA) con due gruppi metacrilati alle estremità utilizzabili per la polimerizzazione. Se i monomeri hanno 3, 4 o 5 gruppi metacrilati ne risultano resine vetrose con riempitivo vetroso, donde il termine di poliglass, sfruttato dal marketing per questi prodotti, che sono sempre compositi. Lo stesso vale per gli Ormocer che sono resina e non ceramica liquida come talvolta sono stati presentati; oltre agli acrilati è presente un gruppo di silicio, con il quale si possono fare molecole particolarmente lunghe. La contrazione da polimerizzazione dipende dalla riduzione di spazio occupato dal materiale quando si riuniscono piccole molecole in un'unica. Per aggirare l'ostacolo si tenta da parte di molti la strada di altre strutture molecolari per es. ad anello, che si apre per la polimerizzazione: nel prodotto indurito la dimensione è la stessa che nel liquido. La difficoltà consiste nella poca biocompatibilità di questi epossidi; servono nuovi iniziatori e nuova tecnologia del riempitivo e i prezzi sono elevati. C'è quindi un grande lavoro da fare per arrivare a compositi con contrazione nulla.

Adesivi: ha già detto tutto Van Meerbeek sugli attuali; è immaginabile un futuro con adesivi sempre più viscosi e con compositi, adesivi di per sé: la difficoltà da superarsi è quella di trovare un materiale ad alta viscosità ma capace di bagnare la struttura, condizionarla e di essere stabile all'idrolisi pur contenendo acqua, necessaria per mordenzare; inoltre in un materiale idrofilo c'è il problema dell'assorbimento di acqua che induce la resina a gonfiarsi. Un futuro un po' più lontano vedrà adesivi intelligenti, per es. che si autoriparano e un'altra classe di adesivi con viscosità estremamente bassa, utilizzabili per una tecnica minimamente invasiva estrema, ridotta alla penetrazione del materiale nella lesione, dopo disinfezione con ozono o altro: si fissa anziché rimuovere la carie.

Ceramiche: oggi ve ne sono fondamentalmente alcune di tipo vetroso che hanno basse caratteristiche meccaniche, ma ottima estetica e altre con forte resistenza ma pessimo aspetto.

In un futuro non lontano si avranno ceramiche con entrambe le caratteristiche. In corso è un progetto interessante di un materiale che in una prima fase è un polimero utilizzabile come un composito, anche in bocca, ma contenente sostanze attive che lo convertono in ceramica in un forno speciale. Ceramiche di produzione industriale da scolpire: il Cerec 3 è oggi il sistema migliore, versatile nelle mani del dentista e dell'odontotecnico che possono, mediante il software disponibile da quest'anno, realizzare intarsi molto più precisi rispetto al Cerec 1 e 2. Ha un futuro perché semplice da usarsi rispetto alle grandi macchine oggi disponibili, che possono costruire ponti, ma troppo complesse e costose.

Biologia: se comprendiamo meglio una malattia possiamo attuarne la prevenzione e la terapia causale, migliore anche perché basata su principi biologici e non meccanici. Una strada percorsa già ma ancora lunga è per es. inserire nella lesione proteine precursori dello smalto e avere una remineralizzazione. è allo studio l'impiego di microrganismi geneticamente modificati che invece di produrre la carie costruiscono dentina e smalto.

Ambizioso è il concetto di controllare il sistema immunologico: contro gli organismi assalitori nel corpo umano lavorano un trilione di leucociti, divisi in tipi molto specializzati che utilizzano armi iperspecifiche, gli anticorpi. Si può ipotizzare di unire una sostanza battericida a uno di questi anticorpi contro i batteri specifici della carie e della malattia parodontale. Ancora si potrebbe modificare lo Streptoccus mutans in modo che produca alcool invece di acido lattico. La placca è un sistema organizzato grazie a segnali che i batteri si scambiano e fra questi c'è il codice "siamo troppi, andate via": se si trova la sostanza corrispondente la si può inserire in un colluttorio antiplacca efficace e sicuro. I batteri hanno strutture specifiche che interagiscono con altre speculari della pellicola dentale per attaccarsi al dente: se si modificasse tale sistema adesivo i batteri non si fermerebbero sui denti.

Corso di aggiornamento
sabato 26, pomeriggio, presiede Massimo Buda.

Il corso di aggiornamento del secondo giorno, dallo stesso titolo del primo, è stato tenuto dal prof. Carlo P. Marinello, titolare della Cattedra di Protesi fissa e mobile della Università di Basilea. Basandosi sulla sua trentennale esperienza di lavoro alla poltrona e di insegnamento, l'oratore ha preso in esame le numerose tappe decisionali a cui il protesista si trova di fronte quotidianamente nel formulare ed eseguire il piano di trattamento nel caso di denti severamente compromessi. Le considerazioni diagnostiche devono partire dai tessuti di supporto del dente: accanto alla nota ampiezza biologica in senso verticale, si deve considerare anche l'ampiezza biologica in senso orizzontale sia come distanza mesio-distale fra gli elementi dentali, sia come ampiezza trasversale vestibolo-linguale. Il massimo rispetto possibile di questi parametri consente risultati buoni dal punto di vista funzionale ed estetico.

Per quanto riguarda la struttura dentale residua in denti severamente compromessi un riassunto dei parametri minimi potrebbe essere questo: da 3 a 5 mm di sigillo apicale integro, lunghezza del perno, quando necessario, di 7-9 mm se non adesivo, di 5 mm se adesivo, 1-2 mm di dentina cervicale per l'effetto ferula, 4 mm di lunghezza del moncone per avere una ritenzione sufficiente e 1-2 mm di spazio intermascellare. Se questi dati numerici possono costituire un aiuto nella indispensabile pianificazione iniziale, l'oratore ha sottolineato che in ogni decisione l'odontoiatra non deve mai essere schematico, ma soppesare criticamente vantaggi e svantaggi delle opzioni disponibili e tenere presente le molte variabili del caso specifico, perché non esiste una soluzione ottimale applicabile a tutti i casi, bensì la soluzione migliore per quel paziente.

Un esempio per tutti: un dente con corona abbastanza seriamente compromessa; come spesso accade, per l'effetto ferula si è in situazione limite verticalmente, mentre orizzontalmente lo spessore di 1 mm di dentina è assicurato su tutto il contorno. Si tratta di un elemento singolo, non di un pilastro di ponte importante, perciò lo stress sarà contenuto; la paziente è giovane, il dente è in posizione buona nell'arcata, l'architettura parodontale è fisiologica, per cui non vale la pena di romperla. Si esclude l'impianto e si decide di risparmiare alla paziente anche l'allungamento di corona clinica, perché c'è ancora struttura dentinale sufficiente per la ricostruzione anche se con qualche difficoltà. La radice è sottile: un perno in fibra garantirà la ritenzione e la stabilità della porzione coronale; se ci sarà frattura sarà sopracrestale e non verticale, catastrofica, come si avrebbe con un perno moncone metallico: quest'ultimo sarebbe preferibile invece se si trattasse di un pilastro di ponte esteso, anche a costo del rischio citato.

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