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Il successo in conservativa |
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a cura di Lidia Colombo |
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Resoconto del IX Congresso internazionale dell'Accademia
Italiana di Conservativa
Riva del Garda 25-26 aprile 2003 |
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All'appuntamento, ormai consueto per i cultori della conservativa, non hanno voluto mancare odontoiatri giovani e meno giovani, presenti in numero di oltre millecento e attentissimi per le intere due giornate di lavori.
Il dr. Fabio Toffenetti, presidente di seduta nella prima mattinata,
si è complimentato con gli organizzatori per aver saputo individuare gli argomenti di conservativa nei quali vi sono state novità negli ultimissimi anni. Ha anche avuto occasione di ricordare, come Presidente degli Amici di Brugg, che l'AIC è in qualche modo figlia di questa Associazione. |
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La prima giornata
venerdì 25, mattina, presiede Fabio Toffenetti. |
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Carie occlusale
Il prof. Adrian Lussi, titolare della cattedra di Odontoiatria Conservativa e Preventiva dell'Università di Berna, ha esposto le novità nelle metodiche di diagnosi e nella decisione di trattamento delle carie occlusali. L'esame clinico va condotto accuratamente con l'ausilio di ingranditori su una superficie pulita e asciutta (i solchi dall'aspetto bianco gessoso sono più a rischio di quelli scuri pigmentati), l'uso della sonda deve essere molto prudente se non addirittura evitato per il pericolo di produrre l'accelerazione di un processo carioso iniziale; sempre utile disporre di una radiografia bite-wing.
Una novità significativa è l'impiego della fluorescenza laser (apparecchio DIAGNOdent) che consente di diagnosticare la presenza e l'entità della carie al di sotto delle fessure, che, a volte, non ne tradiscono la presenza.
L'oratore si è soffermato sull'importanza di non intervenire troppo precocemente con il restauro, dando la preferenza al monitoraggio delle lesioni e alla terapia medica, che comprende la dieta, la remineralizzazione con fluoruri topici, la riduzione batterica con clorexidina (colluttori e lacche) e con l'uso dell'ozono (apparecchio HealOzone). |
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Adesione
Il dr. Bart Van Meerbeek, professore ordinario all'Università Cattolica di Lovanio, ricercatore di fama internazionale soprattutto nel campo dell'adesione ai tessuti dentari dei materiali da restauro, ha fatto il punto sullo stato dell'arte negli adesivi. Poiché questi si trovano in grande numero sul mercato, ha presentato una classificazione semplificata basata sul meccanismo di adesione e sul numero di passaggi da eseguirsi. Il primo gruppo comprende gli adesivi con condizionatore da risciacquarsi, che si distinguono in due sottogruppi: a tre passaggi (condizionatore, primer, bonding) e a due passaggi o one-bottle (condizionatore, primer-adesivo). Il secondo gruppo è quello degli adesivi autocondizionanti o self-etching (SE), che non necessitano di risciacquo e possono essere: a due passaggi (self-etching primer, adesivo) o a un solo passaggio o all-in-one in cui un liquido solo fa da condizionatore, primer e adesivo. Un terzo gruppo è rappresentato dagli adesivi vetroionomerici.
Nei sistemi a tre passaggi è importante applicare il mordenzante prima sullo smalto e solo successivamente e per un tempo limitato sulla dentina, per non demineralizzarla troppo profondamente con il rischio che i monomeri resinosi non penetrino tutto lo strato demineralizzato; dopo il risciacquo l'asciugatura deve avvenire con dolcezza. Nei sistemi one-bottle è basilare l'applicazione ripetuta del primer-bonding, a differenza di quanto dicono a volte i fabbricanti. E' stato fatto un confronto fra i vari sistemi adesivi con test di laboratorio, principalmente della forza adesiva microtensile (µTBS), ma anche di valutazione del sigillo e di resistenza alla fatica e con test clinici. Per la forza di adesione allo smalto (tagliato con fresa) i sistemi a risciacquo restano i migliori, seguiti da vicino dagli SE a due passaggi e, a distanza, dagli SE a un passaggio. Sulla dentina i comportamenti sono più differenziati: fra i sistemi del primo gruppo gli one-bottle sono meno efficaci dei convenzionali; fra i sistemi del secondo gruppo (SE) si distinguono i leggeri con pH ≥ 2 (es. Clearfil SE Bond), i forti con pH < 1 ( es. Prompt L-Pop) e, ultimamente, gli intermedi con pH ~1,5 (es. Adhese). I forti hanno un'aggressività sulla dentina molto simile a quella dell'acido fosforico, per cui non lasciano, come i leggeri e gli intermedi, uno strato con idrossiapatite residua, la quale può fungere da recettore per legami chimici stabiliti tramite molecole adesive particolari quali il Phenil P (poco stabile), il 4-META (più stabile) e il 10 MDP (ancora più stabile). Ciò può spiegare perché l'adesione di sistemi SE leggeri dotati di monomeri funzionali sia molto vicina a quella dei sistemi a tre passaggi convenzionali. Performance di poco inferiore hanno gli SE intermedi, mentre gli SE a un solo passaggio (forti) si comportano meno bene, in modo simile al terzo gruppo (vetroionomerici); questi ultimi creano, oltre a un legame chimico con l'idrossiapatite, un sottile strato ibrido.
La longevità del legame (parametro rilevante da un punto di vista clinico) è assicurata anche alla dentina se questa è circondata interamente dal sigillo sullo smalto, che protegge dalla penetrazione di agenti degradanti. In caso di margini su dentina esposta la longevità è meno buona.
Per quanto riguarda gli studi clinici è difficile trovare dati in letteratura soprattutto per i nuovi prodotti, comunque i test clinici, prevalentemente effettuati su lesioni cervicali, hanno evidenziato che i sistemi a tre fasi più moderni, particolarmente quelli caricati (es. Optibond FL) che creano uno strato elastico più idoneo a ridurre gli stress della contrazione da polimerizzazione, forniscono il 100% di ritenzione dopo 5 anni. Un recente studio mostra che un sistema SE leggero a due passaggi (Clearfil SE Bond) appare clinicamente affidabile e predicibile.
Conclusioni: generalmente vi è una buona concordanza fra dati di laboratorio e dati clinici, quindi gli studi di laboratorio appaiono in grado di prevedere efficacemente il comportamento clinico. I sistemi più raccomandabili sembrano essere ancora i tradizionali a tre fasi (usati con mordenzatura leggera della dentina), seguiti da vicino dai sistemi autocondizionanti leggeri o intermedi, che offrono il vantaggio di una minor sensibilità all'operatività clinica. L'impiego della diga può fare la differenza per l'efficacia delle tecniche adesive. |
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I restauri minimali
Il prof. I. Krejci, direttore della Divisione di Odontoiatria Preventiva, Endodonzia e Odontoiatria Pediatrica dell'Università di Ginevra, ha tenuto la sua relazione sui restauri minimali. Premesso che la base della conservativa deve essere la prevenzione, quando la patologia cariosa è iniziata le possibilità di terapia sono: non invasiva, semiinvasiva, minimamente invasiva e invasiva. La prima comprende l'inattivazione della carie con l'ozono, la remineralizzazione con il fluoro, la sigillatura, la desensibilizzazione dentinale e lo sbiancamento; la seconda prevede la microabrasione per eliminare poco smalto e il sistema Carisolv, con la riserva che sta diventando sempre più meccanico e meno chimico. Nella terapia minimamente invasiva la preparazione della cavità deve rispettare la forma della lesione; si dispone oggi di strumenti rotanti, vibranti sonici e ultrasonici e dell'abrasione ad aria. Le frese diamantate tipo "micro" (es. kit Komet) sono utili per creare l'accesso nello smalto di cavità occlusali, mentre per le prossimali si preferiscono i sistemi vibranti (particolarmente piccoli gli strumenti del Piezon cavity system EMS); la dentina sottostante più estesamente lesa si escava con rosette di tungsteno o con le nuove in polimero, capaci di rimuovere la dentina cariata ma non la sana. Come materiali da restauro non sono consigliabili i compositi flow perché hanno una contrazione doppia dei normali; questi ultimi, se troppo densi, possono essere fluidificati riscaldandoli in appositi apparecchi.
A proposito di lampade quelle LED non sono abbastanza potenti per alcune situazioni e non sono in grado di polimerizzare alcuni adesivi e compositi. |
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Otturazioni estetiche
Dei materiali per otturazioni estetiche ha parlato il prof. R. Hickel, preside della Scuola di Odontoiatria dell'Università di Monaco. I prodotti più utilizzati sono i compositi ibridi, fra i quali i più nuovi (Filtek Supreme, InTen-S) forniscono un miglior grado di lucidabilità, grazie a una nuova tecnologia di arricchimento dei nanoriempitivi, la quale però richiede una maggior potenza di luce per la polimerizzazione.
La longevità dei compositi dipende da molti fattori: il dentista (e il tecnico per i restauri indiretti), il paziente, il materiale, il tipo di cavità (maggior durata nelle piccole), la posizione in bocca (migliore performance nei premolari che nei molari).
Non è mai possibile analizzare bene come ha operato il dentista: ciò dà ragione della difficoltà di fornire indicazioni attendibili di longevità. Si aggiunga che gli studi a più lungo termine riguardano necessariamente prodotti che ora sono sostituiti da altri migliori. C'è concordanza sul fatto che i restauri indiretti funzionano generalmente più a lungo dei diretti. Per i pazienti con forza di masticazione elevata gli inlay in ceramica sono particolarmente a rischio di frattura; per i bruxisti sono assolutamente sconsigliabili, meglio forse inlay in oro. |
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Corso di aggiornamento
venerdì 25, pomeriggio, presiede Massimo Buda. |
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Presentazione esemplare di un'odontoiatria efficace, musica da concerto: questo è stato il commento del dr. G. C. Pescarmona al corso tenuto dai dottori S. Valerio e A. Crescini nel pomeriggio del primo giorno, dal titolo: Mantenimento o sostituzione dell'elemento singolo: criteri decisionali. Il leit motiv dell'esposizione è stato il piano di trattamento, ponderato, interdisciplinare fra protesista, ortodontista e parodontologo. Di fronte a ogni caso, specialmente se complesso, si devono valutare le possibilità terapeutiche (rapporti costi/benefici e rischi/benefici), la predicibilità del risultato (possibilità di futuro reintervento), l'età e la salute del paziente e il suo grado di collaborazione, le condizioni delle strutture dentali nei settori anteriori e posteriori e di quelle parodontali (compreso il "fattore terreno"), i desideri e le esigenze del paziente.
Il recupero previsto deve essere triplice. A) biologico, cioè dei rapporti dento/parodontali, che comprende il ripristino dell'ampiezza biologica e l'esposizione della quota di tessuto dentale sano (in altezza e spessore) necessario al cerchiaggio protesico, che può essere garantito solo da linee di finitura abbastanza verticali da consentire un effetto ferula reale (quindi con bordi metallici). B) funzionale, cioè con il ripristino della normalità anatomica e del rapporto funzionale (es. recupero ortodontico di canini inclusi). C) estetico, meglio sarebbe dire di integrazione dell'artificiale nel naturale, che consiste nel creare le condizioni perché questo avvenga, modificando le situazioni morfologiche negative.
Un esempio di necessaria conoscenza di armonia da rispettarsi prima ancora di pensare a ricrearla: il punto fermo di riferimento che vuole l'azimut della parabola gengivale distalizzato soprattutto negli incisivi centrali è la conseguenza della maggior sottigliezza del parodonto in quella zona; in caso perciò di vestibolarizzazione mesiale dell'incisivo, l'azimut sarà invece mesializzato e non si potrà forzare l'equilibrio dento-gengivale con una corona, perché il rapporto non sarebbe stabile.
Le tecniche adesive hanno messo a disposizione del dentista un'odontoiatria additiva diretta e indiretta che va sempre considerata come prima opzione (es. canino mancante di una porzione importante per la funzione che si ripristina con intervento additivo indiretto).
L'allungamento di corona clinica comporta un intervento ampio (almeno un dente e mezzo mesiale e distale all'interessato) per avere un'armonia di rapporto fra tutti i denti e tutti i tessuti, per cui può essere la scelta obbligata quando molti elementi lo richiedono: è comunque vincolato dalla posizione corono-apicale delle forche.
La prima scelta per il recupero di denti gravemente compromessi, specialmente se singoli, è piuttosto l'estrusione ortodontica, che, oltre a richiedere un minor prezzo biologico, rispetta anche il rapporto corona/radice. Si tratta di una procedura tecnicamente semplice per l'ortodontista perché riproduce un movimento fisiologico. Si ottiene una modifica di un contorno gengivale difettoso e il recupero dell'ampiezza biologica.
In caso di agenesia degli incisivi laterali l'ortodontista può chiudere gli spazi o aprirli: non vi è comunque una restitutio ad integrum: nel primo caso si modificano i rapporti occlusali (canini mesializzati, molari in II classe), nel secondo il rapporto molare è di I classe ma si fa un compromesso protesico. Nella scelta giocano un ruolo fattori scheletrici (una tendenza alla II classe, una I classe con deep bite scheletrico, rapporti trasversali ridotti depongono a favore dell'apertura dello spazio), fattori dentali (dimensione dei denti, modificabili con tecnica additiva di composito) e affossamento della sella edentula. Bisogna tener presente l'età dei pazienti, spesso giovani, perciò l'oratore tende a escludere gli impianti preferendo una soluzione che dia la possibilità di reintervento; inoltre in queste situazioni lo spazio in cui inserire l'impianto è ridotto.
Essendo improponibile oggi un ponte su preparazioni totali o parziali, si prediligono i ponti adesivi, molto più conservativi. I ponti adesivi, secondo la letteratura tradizionale antecedente agli anni '90, a 5 anni mostravano un 30 % di distacco del retainer (mai però con carie) quindi avevano longevità limitata per cui nell'agenesia dei laterali in giovani pazienti li si considerava solitamente una soluzione di mantenimento fino a sviluppo avvenuto (19 anni femmine, 21 maschi). Un vantaggio prognostico notevole (presentato un caso di durata fino a 13 anni) si è ottenuto nell'ultimo decennio da miniritenzioni meccaniche (pozzetto nel cingolo e minicoulisse agli angoli di transizione) consentite dal parallelometro angolare, che, grazie all'aumento di ritenzione, offre anche la possibilità di costruire retainer di ampiezza notevolmente ridotta. Si ovvia così all'inconveniente delle preparazioni tradizionali in cui il metallo copriva completamente la superficie palatina con un effetto di ingrigimento del bordo incisivo, inestetico specie nei casi monolaterali.
Poiché associata all'agenesia vi è spesso un'alterata morfologia dei centrali con pareti distali convergenti in direzione incisale (diametro al colletto e al punto di contatto circa uguali), si ha difficoltà a mascherare il metallo sul margine distale; si diastemano ortodonticamente i centrali e si corregge la morfologia mesialmente con odontoiatria additiva adesiva.
L'esigenza di risparmiare lo smalto rimosso comporta spessori del retainer dell'ordine di 0,5 mm per cui si sono usate per anni leghe vili molto rigide e facilmente ossidabili, che oggi non sono più accettabili per la tossicità del Be contenuto, la cancerogenicità sospetta del Ni in fase di lavorazione e per il rischio certo di allergenicità in bocca. Si deve optare per leghe alternative al Cr-Co, rigide ma meno ossidabili o per leghe seminobili (Cr, Co, Pt, Ru, Mo) che possiedono un modulo elastico un po' inferiore per cui mal sopportano spessori molto sottili, ma sono utilizzabili. Con leghe nobili (Au, Pd, Ag, In, Ga) il modulo di Young scende ancora, quindi cresce il rischio di deformazioni.
Per quanto riguarda il trattamento della sella edentula, una possibilità è data dalla roll tecnique: si disepitelizza un lembo a trapezio palatino, lasciando le papille e lo si imbusta vestibolarmente; bisogna aspettare sempre per 4-5 mesi il riassorbimento postintervento; grazie a una guarigione della sella guidata tramite aggiunta di composito al provvisorio realizzato con fibre di vetro, si crea un profilo di emergenza naturale dai tessuti del pontic definitivo. Le papille, se il picco osseo sottostante è presente e si ha pazienza di attendere, si riformano lentamente chiudendo gli spazi neri. L'invito dell'oratore è a utilizzare di più l'ortodonzia nei piani di trattamento, perché essa permette risultati impensabili. |
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