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| Odontoiatria legale - le sinusiti mascellari odontogene | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| di Fabrizio Montagna, Enzo De Sanctis | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| L'argomento rappresenta un frequente motivo di contenzioso per le difficoltà nel riconoscimento del profilo di responsabilità e nella quantificazione del danno | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| 1. Introduzione Per quanto attiene la valutazione medico-legale, il verificarsi di una sinusite mascellare odontogena (SMO) può sostanziarsi: sia come l'evoluzione di una patologia odontogena indipendente dall'operato dell'odontoiatra; sia come una complicanza infettiva imprevedibile e imprevenibile di un intervento correttamente eseguito. I problemi che tale patologia pone nella valutazione medico-legale sono duplici: per quanto riguarda la responsabilità professionale, la differenziazione tra complicazione e errore non è sempre agevole; inoltre non esiste omogeneità nella quantificazione del risarcimento del danno. Lo scopo di questo articolo consiste nel cercare di analizzare il problema sulla base di indagini retrospettive fondate su casistiche cliniche e medico-legali, nonché nel proporre alcune soluzioni che aprano un dibattito sul tema. |
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| 2. Epidemiologia, eziologia, diagnosi e terapia Le sinusiti mascellari sono patologie di frequente osservazione, per le quali è stimata una prevalenza nella popolazione generale del 5% (Mirruni G, 1991). Sono classificate in base all'eziopatogenesi in traumatiche, rinogene e odontogene; in base alle caratteristiche cliniche in acute e croniche. Le SMO rappresentano il 16-40% di tutte le forme flogistiche antrali (De Michelis B,1990); derivano prevalentemente da patologie o interventi a carico dei premolari e molari mascellari, i cui apici contraggono rapporti anatomici con il pavimento del seno (tabella 1). La causa più frequente è la parodontite apicale acuta e cronica (42,5%), seguita dalle comunicazioni oro-sinusali (COS) pari al 27,4% (De Michelis B,1990). Uno studio riferito a 27984 estrazioni di canini, premolari e molari superiori, eseguite su 15115 pazienti (Puntwutikorn J, 1994) individuò 87 comunicazioni oro-antrali (0,005% del totale), su cui si svilupparono 9 SMO pari all'1,3% delle COS (tabella 2). A scopo medico-legale le SMO possono essere classificate in due categorie: - non iatrogene secondarie a diffusione per contiguità di infezioni odontogene - iatrogene secondarie a terapie odontoiatriche (endodonzia, esodonzia, implantologia). Uno studio retrospettivo su 64 casi di SMO (De Sanctis E, 1996) evidenziava un equivalente rapporto tra forme iatrogene e da altre cause (tabella 3). La SMO si presenta con una sintomatologia cronica in relazione al persistere del focolaio settico, generalmente costituita da una modesta algia facciale (più accentuata in fossa canina) spesso in assenza di cacosmia e secrezione nasale; è tipicamente monolaterale, potendosi diffondere ai seni etmoidali (emipansinusite). La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, sulla rinoscopia e sugli esami radiologici; oggi la TAC è frequentemente utilizzata come indagine di primo livello, soppiantando altre proiezioni classiche, utilizzate per lo studio del mascellare nella radiologia tradizionale. La terapia medica della sinusite acuta si basa sulla prescrizione di fluidificanti, mucolitici, decongestionanti nasali, analgesici-antinfiammatori e antibiotici. Poiché molti degli agenti eziologici delle sinusiti presentano resistenza alla penicillina, la terapia antibiotica ragionata utilizza come prima scelta betalattamine betalattamasi resistenti per 10-14 giorni; se dopo 5 giorni non si ottiene miglioramento si istituisce una terapia mirata per evitare il rischio di cronicizzazioni. La sinusite cronica costituisce indicazione alla chirurgia, che può essere attuata con diversi tipi di intervento: Caldwell-Luc, antrostomia intranasale, chirurgia endoscopica sinusale funzionale. La diagnosi di COS è clinica, evidenziata dalla fuoriuscita di liquido dalle narici durante il risciacquo o aria verso la cavità orale facendo eseguire la manovra di Valsalva. L'evoluzione dei difetti minori può consistere in una chiusura spontanea da parte della mucosa e del coagulo; mentre la presenza di comunicazioni ampie, di un processo infettivo o della mancata formazione del coagulo favorisce la persistenza della pervietà e permette l'infezione oro-antrale. La terapia di elezione consiste nella immediata chiusura con un lembo di mucosa orale a trasposizione, congiuntamente a terapia antinfiammatoria e antibiotica; per i difetti minori è attuabile una terapia di attesa di qualche giorno, sorvegliando l'evoluzione. |
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| Tabella 1 Eziologia di SMO | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 3 Eziopatogenesi di 64 casi di SMO (De Sanctis E, 1996) | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| *4 cemento endodontico, 1 pasta arsenicale, 1 materiale da impronta, 1 impianto alloplastico, 1 coni di guttaperca | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| 3. Analisi del contenzioso La prevalenza del contenzioso, su un campione statistico analizzato di 375 casi di responsabilità professionale (Montagna F, 2003), evidenziava una prevalenza delle SMO del 2,6% (tabella 4). Tutti i casi erano riferibili a dislocazione endosinusale di corpi estranei (radici, cementi endodontici, impianti) con 2 sole eccezioni: una sinusite causata da lavaggio con ipoclorito di sodio insufflato nel seno mascellare nel corso di una terapia endodontica; una COS a seguito di estrazione. 3.1 Esodonzia In esodonzia possono essere distinte diverse situazioni potenziali fonti di responsabilità professionale: - la COS - la dislocazione intrasinusale di radici dentarie - lasciare una radice residua nella sede di estrazione. L'evenienza di un residuo radicolare dimenticato, senza che il paziente sia stato avvertito del rischio o inviato ad altra struttura, è sinonimo di colpa omissiva per negligenza configurata dal mancato controllo della completezza della prestazione chirurgica; nel caso derivi una SMO, il nesso di causalità va considerato ininterrotto (quod est causa causae est causa causati). La dislocazione intrasinusale di radici dentarie e la formazione di COS può dipendere da tre ordini di fattori: - fattori anatomici identificabili nei "denti sinusali", i cui apici contraggono rapporti di continuità o contiguità con il pavimento del seno mascellare; che, in ordine di frequenza decrescente, sono il primo molare, il secondo molare, il primo premolare, il secondo premolare, il canino e il terzo molare - fattori patologici identificabili nella osteolisi del pavimento sinusale da processi flogistici o da anchilosi dentaria che facilitano le fratture alveolari e del tuber maxillae - fattori iatrogeni conseguenti a manovre terapeutiche errate. La radice più frequentemente coinvolta nel dislocamento endosinusale è quella palatale del primo molare superiore. La diagnosi è automatica da parte dell'odontoiatra, così come l'invio a un chirurgo maxillo-facciale. La dislocazione nel seno mascellare può avvenire con due meccanismi: la spinta con leve o la presa con pinze (da cui il residuo schizza via come un "seme di melone"). Trattandosi di procedure chirurgiche la dimostrazione dell'evento come complicazione o errore è nella maggior parte dei casi arbitraria; spesso desunta su criteri possibilistici inerenti la mancanza di esami radiografici preoperatori o supposta applicazione di forze eccessive. Tale complicazione è, però, possibile anche con un approccio corretto e per tale motivo non dovrebbe essere considerata fonte di responsabilità su base indiziaria, in assenza di evidente errore, peraltro difficilmente dimostrabile a posteriori. Per quanto riguarda le COS, va specificato che la rottura del pavimento del seno mascellare nel corso di un'estrazione è probabilmente un fatto molto più frequente di quanto non risulti in letteratura, dati i rapporti di contiguità o continuità delle radici dentarie con l'antro. La COS, peraltro, risulta evidente nei casi di comunicazione ampia tale da permettere il passaggio di liquidi e aria. Mentre difetti minori possono non divenire mai evidenti per la formazione di un meccanismo a valvola della mucosa o non evidenti immediatamente dopo l'estrazione, evidenziandosi i giorni successivi. Il verificarsi di una COS non rappresenta di per sé stesso errore, in quanto si tratta di una complicanza intrinseca all'atto chirurgico anche per manovre corrette. Il profilo di responsabilità va individuato in presenza di un duplice ordine di situazioni: - deve verificarsi anche una SMO che costituisce il danno (diversamente si parla di esclusione di colpa o di colpa senza danno). - il comportamento successivo deve evidenziare negligenza per non aver eseguito o inviato ad altri il paziente per la chiusura (immediata o differita dopo alcuni giorni) della COS, una volta verificata la mancata chiusura spontanea e a fronte di una sintomatologia evidente. 3.2 Sinusiti da corpi estranei La fuoriuscita di materiale da otturazione canalare nel seno mascellare è tanto frequente da avere meritato la particolare definizione di Endo Antral Syndrome (EAS). Piccole quantità di materiale oltreapice, che generalmente rimangono sotto la mucosa sinusale, sono reperti frequenti e giustificabili, che non sono forieri di danno e non rappresentano materia di contenzioso. Quantità rilevanti di materiale perse nell'antro sono sinonimo di colpa per negligenza inescusabile identificata in tecniche operative errate, come sovrastrumentazione, mancata determinazione della lunghezza di lavoro e preparazione di stop apicale. L'introduzione di materiali da impronta nel seno mascellare rappresenta un errore imputabile a presa delle impronte in presenza di fistole bucco-sinusali dovute a recenti estrazioni; sono ascrivibili a colpa per imprudenza o negligenza (omissione di diagnosi della COS). L'aumento dell'implantologia ha messo in evidenza negli ultimi anni, oltre agli indiscussi vantaggi, anche nuove complicazioni e errori fonte di contenzioso. Per il posizionamento di impianti endossei, la ridotta altezza verticale della cresta alveolare residua nella regione posteriore del mascellare condiziona spesso l'utilizzo di tecniche di incremento osseo come il rialzo del seno mascellare e gli innesti di osso autologo o biomateriali. Le complicanze che possono verificarsi sono le seguenti: - per infezione del materiale da innesto correttamente posizionato (ad esempio per deiscenza); complicanza chirurgica che compare a breve distanza dall'intervento e esclude responsabilità professionale - per dislocazione dell'impianto nella cavità sinusale, nella quasi totalità dei casi dovuta a posizionamento di un impianto in assenza di stabilità primaria (secondo la maggior parte degli autori non ottenibile con spessore osseo inferiore a 8 mm); situazione che avrebbe richiesto un intervento in due tempi (incremento osseo tramite rialzo del seno mascellare e successivamente implantologia); sinonimo di colpa per imprudenza. |
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| Tabella 4 Prevalenza di SMO su un campione statistico di 375 contenziosi | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| 4. Valutazione del danno Una SMO acuta, risolta con trattamento medico o chirurgico senza esiti, è valutabile esclusivamente con un danno biologico temporaneo (DBT) quantificabile: - DBT parziale al 50% per i periodi documentati di acuzie, visite e terapie mediche necessari (generalmente 7-15 g per ogni riacutizzazione) - DBT completo del 100% per i giorni di ricovero e di convalescenza inerenti l'intervento chirurgico (generalmente 7-10) Nei pazienti che siano stati sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale tale valutazione non infrequentemente è motivo del radicarsi di contenzioso, per la sproporzione tra il disagio patito e la quantificazione economica risibile. Per tale motivo è invalsa l'abitudine, da parte di alcuni consulenti, di attribuire un limitato danno biologico permanente (nell'ordine del 2-3%), pur in assenza di postumi. Questo limitato punteggio troverebbe la sua ragione di essere come quantificazione per dolenzie croniche residue, indebolimento anatomico dovuto alla apertura ossea necessaria all'accesso chirurgico, trauma psichico dovuto allo stress dell'intervento chirurgico. Una rara e temibile complicanza dell'intervento chirurgico di revisione del seno mascellare è la nevralgia da deafferentazione dei rami terminali della branca mascellare del trigemino, che scorrono al di sotto della mucosa sinusale; tale situazione richiede una valutazione specifica. Il punteggio percentuale di danno biologico permanente (DBP) è, invece, tabellato nei baremes medico-legali per le sinusiti croniche resistenti al trattamento medico e chirurgico, con parametri da commisurare in base alla gravità sintomatologica che può essere rappresentata da: rinopiorrea; cacosmia; processi infiammatori cronici discendenti a carico delle vie aeree per inalazione o dispeptici per deglutizione; dolore facciale di tipo continuo e gravativo; riacutizzazioni in sinusite acuta (tabella 5). |
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| Tabella 5 Valutazione dei postumi di SMO | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| Bibliografia 1. MONTAGNA F, DE LEO D, CARLI P.O: La responsabilità professionale odontoiatrica, Promoass edizioni, Roma, 1998 2. MONTAGNA F: Le patologie professionali del personale odontoiatrico e il contenzioso odontoiatra-paziente. Rischi, prevenzione, normative e responsabilità, Masson edizioni, Milano, 2001 3. MONTAGNA F: Odontoiatria legale: epidemiologia del contenzioso, Dental Cadmos, Milano, in stampa |
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