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| Odontoiatria legale | ||
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| Lesioni neurologiche iatrogeniche | ||
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| di Fabrizio Montagna | ||
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| Inizia da questo numero una collaborazione preziosa per la nostra rivista: il dottor Montagna, fra i maggiori esperti italiani di responsabilità professionale e contenzioso in odontoiatria, ci condurrà attraverso periodiche consulenze nei meandri di una materia tanto complessa quanto di pressante attualità. | ||
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| Introduzione Il danno neurologico ricopre un ruolo affatto particolare nella casistica di odontoiatria legale per la sua peculiarità: è la lesione più frequente in chirurgia orale e in implantologia; si presenta spesso come inemendabile e inescusabile rappresentando un sinonimo di diritto al risarcimento nella maggioranza dei casi. Nella casistica medico-legale i danni al nervo alveolare inferiore della branca mandibolare del trigemino rappresentano la quasi totalità dei casi imputabili a chirurgia orale per l’estrazione di denti del giudizio e implantologia. Le lesioni del nervo facciale sono di scarso interesse in quanto perlopiù limitate a paresi transitorie da anestesia locale eseguita in modo errato, a cui non residuano postumi. La lesione del VII nervo cranico può invece presentarsi in traumatologia e in alcuni casi di omissione di diagnosi di neoplasia da parte dell’odontoiatra. Di particolare interesse la responsabilità omissiva che condizioni exeresi chirurgiche più ampie di quanto necessarie in precedenza in caso di una tempestiva diagnosi. |
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| Eziopatogenesi e fisiopatologia Diverse eziologie (tabella 1) possono provocare lesioni nervose a carico dei rami terminali della branca mandibolare del trigemino: nervo alveolare inferiore (NAI), nervo mentoniero e, meno frequentemente, del nervo linguale. I meccanismi patogenetici sono diversi: • Meccanico per compressione, stiramento, sezione parziale o completa, ferita o lacerazione • Chimico per sostanze istolesive • Termico per surriscaldamento dell’osso dovuto a trapani ad alta velocità con scarsa irrigazione Le lesioni possono essere distinte in base alla prognosi e la tempo necessario per il recupero in quadri di vario grado: • neuroaprassia, temporaneo arresto della conduzione in assenza di lesioni anatomiche del tronco nervoso; restitutium ad integrum della funzione dopo un periodo di tempo di tempo limitato di giorni o mesi • assonotmesi, interruzione del solo assone con guaine connettivali integre (tubo endoneurale); dopo la degenerazione Walleriana delle fibre distali degli assoni le gemme neuronali tendono a ripristinare la continuità del nervo; il quadro migliora entro 2-4 mesi con recupero variabile • neurotmesi, sezione completa del nervo con rottura e perdita di continuità del tubo endoneurale; la guarigione è proporzionale all’entità della sezione e della rigenerazione vhr può essere più o meno completa, lenta (6-24 mesi), incompleta e spesso assente con la formazione di neuromi, neurilemmomi o schwannomi • assonostenosi consiste in un tratto di nervo cronicamente compresso, sino a quadri di progressiva degenerazione (assonocachesia) La terapia per la riparazione dei tronchi nervosi non presenta effetti soddisfacenti e consiste nella somministrazione di farmaci neurotrofici (Vitamine del complesso B 1 compressa da 300 mg due volte al giorno per un mese) e nella microchirurgia; in presenza di disestesia trovano indicazione la carbamazepina, alcolizzazione e neuroexeresi. Data la scarsa efficacia terapeutica l’omissione di una terapia neurotrofica non rappresenta comunque motivo di responsabilità proprio per la discrezionalità della sua applicazione. |
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| Tabella 1 cause di lesioni dei rami terminali del NAI |
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