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Dolori dentali e oro-facciali diagnosi differenziale

Sintesi della relazione tenuta da Nicola Perrini al 45° Congresso degli AdB (Rimini, 16-18 maggio 2002)

a cura di Giordano Tasca

Introduzione

E' esperienza quasi quotidiana per l'odontoiatra ricevere un paziente, affetto da dolore, che gli si rivolge con la speranza e la fiducia di esserne liberato. Così inizia quello che si può chiamare "il gioco del dolore" (S. Seltzer), che ha un esito spesso felice per il paziente e per il medico, ma altre volte insoddisfacente per entrambi. Il terapeuta si confronta infatti con il compito non sempre facile di diagnosticare la causa del dolore onde poterlo, con adeguato trattamento, eliminare.

Se il problema non viene risolto, il paziente ritorna e il dentista cambia la diagnosi e la terapia e, qualora manchi di nuovo il successo, inizia un processo di diminuzione di fiducia del paziente, che si rivolge a un altro odontoiatra, con cui può ricominciare "il gioco del dolore", talvolta lungo e frustrante per la persona sofferente e per il curante. Allo scopo di mettersi nelle migliori condizioni possibili di risolvere i problemi del paziente che ha dolore occorre che il professionista abbia delle cognizioni abbastanza precise e corrette.

L'argomento dei dolori oro-facciali comprende accanto a quelli di origine prettamente dentale, di competenza odontoiatrica, quelli di origine nasale, sinusale, oculare, otica; vi sono poi i vasti capitoli delle sindromi nevralgiche e di quelle neurovascolari. Non è possibile in questa sede trattare in modo esauriente un tema di tale estensione per cui ci si occuperà dei dolori da patologie dentali e delle sindromi a esse connesse, particolarmente per quanto attiene alla diagnosi differenziale.

Dolori di origine dentale

Nel gruppo dei dolori da patologie dentali si distinguono principalmente:
1) l'ipersensibilità dentinale, 2) la sindrome del dente incrinato, 3) i dolori da patologia pulpare, 4) i dolori da patologia periapicale; 5) i dolori da patologia parodontale.

Per comprendere le caratteristiche dei singoli quadri clinici e per orientarsi nella diagnosi differenziale, si deve sapere che la polpa possiede essenzialmente due tipi di fibre nervose. Uno è rappresentato dalle fibre A-δ, mieliniche, abbastanza grosse, con alta velocità di conduzione, che sono devolute in parte alla sensibilità dolorifica, peculiarmente alla sensibilità termica e tattile. Sono ubicate soprattutto alla periferia della polpa, particolarmente nelle zone dei cornetti e del tetto pulpari, mentre tendono a diminuire di numero, fin quasi a sparire, man mano che si procede apicalmente verso la zona del colletto. L'altro tipo è costituito dalle fibre C, nocicettive, amieliniche, essenzialmente dolorifiche, situate eminentemente al centro della polpa (Figg. 1-2-3).

Figg. 1, 2, 3 - Classificazione delle fibre nervose, differenza fra fibre A-δ e C e rispettiva ubicazione della polpa

Alcune caratteristiche di queste fibre aiutano nel porre meglio le diagnosi differenziali: le fibre mieliniche, periferiche sono più sensibili agli stimoli termici, sia al freddo che al caldo, quelle all'interno della polpa sono sensibili solamente (o quasi) al caldo. Le fibre più periferiche non tendono a dare dolore irradiato, cioè forniscono una sensazione dolorifica esattamente riferita alla zona dove vengono stimolate, mentre le fibre amieliniche possono dare molto spesso dolore irradiato. L'aumento della pressione pulpare, l'ipossia e l'infiammazione sono in condizione di attivare le fibre amieliniche, mentre le fibre mieliniche non sono sensibili o lo sono scarsamente a questi fenomeni. Quindi le fibre amieliniche sono coinvolte nei dolori che si avvertono quando c'è una compromissione, spesso irreversibile, della polpa. Si inquadrano ora questi concetti nelle cinque evenienze dolorifiche elencate sopra.

Ipersensibilità dentinale
Per ipersensibilità dentinale si intende una breve e violenta reazione dolorosa, provocata o in certi momenti spontanea, che parte dalla dentina esposta, scatenata da stimoli termici, meccanici e chimico-osmotici. Le teorie proposte per spiegare questa sensibilità aberrante sono tre. La prima, teoria nervosa, presuppone che le fibre nervose penetrino nei tubuli dentinali e quindi vengano stimolate direttamente o indirettamente tramite il fluido che riempie il lume tubulare. E' un'ipotesi ben suffragata da prove morfologiche: a livello dei cornetti e della camera pulpari la percentuale dei tubuli direttamente innervati ammonta al 45% del totale, mentre verso il colletto scende all'1,3%, nella radice poi addirittura allo 0,1% - 0,01%. Questo meccanismo spiegherebbe quindi soltanto la sensibilità legata alla metà coronale della camera pulpare.

La seconda, ipotesi odontoblastica, suppone che l'odontoblasta sia inteso come recettore, in contatto, mediante una sinapsi, con la fibra nervosa sensitiva. E' l'ipotesi più debole perché un recettore è una cellula che risponde in maniera violentissima a stimoli deboli,al contrario l'odontoblasta risponde molto lentamente a stimoli intensi.

Riguardo alla terza ipotesi, quella idrodinamica, secondo Gysi che la descrisse nel 1901, le fibre nervose contrarrebbero rapporto solo con il polo caudale dell'odontoblasta e verrebbero stimolate dagli spostamenti dell'odontoblasta che verrebbe stirato nel tubulo o schiacciato verso il centro della polpa, a seconda dei vari stimoli sulla dentina esposta. E' un'ipotesi suggestiva, però ha scarso supporto morfologico perché non spiega l'ipersensibilità, ad esempio al colletto o alla radice, dove gli odontoblasti sono praticamente privi di fibre sensitive poiché in queste zone non è presente il plesso di Raschkoff (che termina come visto a metà della corona) (Fig. 4).

fig.4
schema delle tre teorie
sulla patogenesi
dell'ipersensibilità dentinale

Sono state avanzate altre teorie, quale quella dell'infiammazione neurogena, ma a tutt'oggi non sono disponibili ipotesi alternative, scientificamente dimostrate, circa l'ipersensibilità dentinale. Questa sindrome si instaura in presenza di dentina esposta (specialmente nell'area cervicale) per usura, abrasione, erosione, per difetti dello smalto oppure per cause iatrogene, quali procedure conservative, protesiche, parodontali, ortodontiche, chirurgiche ecc. L'odontoiatra deve essere in condizione di distinguere una ipersensibilità dentinale da uno stato pulpitico, anche perché molte volte le pulpiti esordiscono con sintomi di ipersensibilità. La sindrome da ipersensibilità dentinale è transitoria, alterna periodi di acuzie a periodi di quiescenza. Una conferma diagnostica si può avere (a prescindere da quale sia il meccanismo patogenetico) ripristinando la chiusura dei tubuli verso l'esterno con l'applicazione in studio di sealant, ossalati ecc., oppure mediante terapia domiciliare con fluoruri o altro: i sintomi cessano o diminuiscono in modo rilevante. Non è presente nessun segno radiografico.

Nel corso degli ultimi 150 anni si è impiegato un numero sterminato di sussidi per cercare di far fronte alla ipersensibilità dentinale: ciò significa che la patogenesi di questa sindrome è ancora tutta da scoprirsi al pari della sua specifica terapia.

La terapia è sintomatica, ha lo scopo, non sempre raggiungibile, di eliminare il sintomo principale che è il dolore, mediante l'occlusione dei tubuli. Ovviamente il carattere acuto, localizzato e transitorio del dolore indica chiaramente che esso è mediato dalle fibre A-δ. Se dopo la rimozione dello stimolo rimane il dolore o se questo insorge spontaneamente, significa che sono attive le fibre C, al centro della polpa e che è già in atto un danno pulpare.

Sindrome del dente incrinato
Il dentista deve essere in grado di porre diagnosi di dente incrinato; i sintomi sono essenzialmente due, sempre abbinati: 1) il fortissimo dolore allo stimolo termico, al freddo nella fase iniziale, mentre successivamente diminuisce il dolore al freddo e aumenta quello al caldo, 2) dolore intenso alla masticazione.

L'abbinamento di questi due sintomi fornisce un'altissima probabilità di presenza di una incrinatura o di una microfrattura. Una conferma della diagnosi viene dal test del freddo con stick di ghiaccio (ricavato da una siringa a cui si sia tagliata la punta in modo che esca una matita di ghiaccio che si pone sul dente) e dal test della masticazione (interponendo tra le due arcate il foglietto di piombo contenuto nelle pellicole radiografiche piegato in quattro): quando il paziente stringe il foglietto si adatta, svolgendo un'azione dilatante sul dente, per cui, se c'è un'incrinatura, questa tende ad aprirsi evocando un dolore fortissimo (Fig. 5).

Si comprende facilmente come non sia possibile con nessun mezzo sigillare queste fessure, si possono solo eliminare asportando tutta la dentina interessata, il che è possibile a patto che l'incrinatura sia obliqua e non interessi verticalmente la radice. In questo caso la prognosi del dente diventa infausta, per cui si deve essere sicuri della diagnosi. Si devono rimuovere i restauri per evidenziare la linea di frattura, il che si ottiene meglio per mezzo della transilluminazione o di coloranti (anche di tintura di iodio).

Si presentano tre casi clinici.
Il primo è tipico con la presenza dei due sintomi: si rimuove l'otturazione e si vede come lo iodio indichi già rima di frattura, che interessa tutto il tetto della camera pulpare, eliminato il quale e asportata la relativa polpa, si vede che la frattura prosegue sulla radice (come si evidenzia anche dopo l'estrazione (Fig. 6). Istologicamente la linea di frattura si presenta come una voragine ampia più di 100 micron, infarcita di batteri che hanno determinato aree di necrosi pulpari (Fig. 7).

fig. 5 - I due test di conferma diagnostica della sindrome
del dente incrinato

fig. 6 - Frattura verticale, estesa alla radice, in dente otturato vitale

fig. 7 - Quadro istopatologico relativo al dente della figura precedente

In questa fase è presente ancora la risposta al freddo, in una immediatamente successiva inizierà la grossa risposta al caldo.
Il secondo caso riguarda una signora di una certa età che lamenta a carico di un dente vitale dolori violenti al freddo e alla masticazione e rifiuta l'estrazione; dopo dieci giorni i batteri hanno prodotto la distruzione del setto osseo interradicolare: vi è una lesione della biforcazione passante, con fuoriuscita di pus (Fig. 8).

fig 8 - frattura verticale, estesa alla radice, in dente integro (evoluzione)

Il terzo è il caso di un dente devitalizzato (in modo corretto) che dà dolore fortissimo alla masticazione e alla percussione; manca ovviamente la sensibilità termica, mentre il sondaggio parodontale riscontra un difetto tubulare netto esteso fino all'apice, nonostante la radiografia non mostri alcun segno. La diagnosi di frattura verticale di radice implica l'estrazione, che viene rifiutata dal paziente il quale dopo un mese si presenta con la distruzione ossea del setto interdentale, con pregiudizio anche per il canino adiacente. L'attesa ha comportato un peggioramento notevole della situazione (Fig. 9).

fig.9 - frattura verticale, estesa alla radice, in dente devitalizzato (evoluzione)

Dolore da patologia pulpare
Nel dolore pulpare i pazienti usano espressioni colorite per descrivere il tipo di sensazione dolorosa che provano: acuta, lancinante, urente, diffusa, a fitte ecc. E' fondamentale ricordare che non esiste alcuna relazione fra le caratteristiche del dolore (che sono condizionate dalla sensibilità individuale) e lo stato istopatologico della polpa. La maggior parte delle volte le pulpiti sono silenti, quiescenti; danno dolore solo le pulpiti croniche parziali o totali con presenza di necrosi parziali. Si tratta di quelle lesioni pulpari in cui si ha la colliquazione di una parte del tessuto pulpare in un contesto di polpa che è ancora vitale (Fig. 10). I dolori sono lancinanti, continui, gravativi, impediscono al paziente di dormire la notte, si accentuano con la posizione sdraiata, si attenuano in posizione eretta e a volte tendono a diminuire con l'applicazione del freddo, mentre si esacerbano moltissimo con il caldo.

fig. 10 - quadri istopatologici di pulpiti croniche parziali e totali con necrosi parziali

Le altre forme pulpitiche sono praticamente prive di sintomi: la pulpite cronica di per se stessa è completamente asintomatica e la cosiddetta pulpite acuta praticamente non esiste, perché non è uno stato clinico ma istopatologico, il quale dura da poche ore a un giorno al massimo ed è asintomatico. Quella che viene comunemente definita come pulpite acuta è solamente la sintomatologia acuta di una pulpite cronica riacutizzata. Le forme che l'insegnamento tradizionale, fortemente datato rispetto alle conoscenze attuali, molte volte definiva come iperemia pulpare e pulpite sierosa non meritano la dignità di patologia specifica, in quanto sono momenti successivi del processo di angioflogosi (che è la fase iniziale dell'infiammazione) e pertanto rappresentano soltanto quadri istopatologici che coesistono in tutte le patologie pulpari. Si eviti la brutta figura di formulare delle diagnosi (quale quella di iperemia pulpare) che oggi sono ingiustificabili.

Che cosa si richiede all'odontoiatra? Egli deve semplicemente stabilire se il dente che dà dolore ha una patologia reversibile, che quindi può essere trattata in maniera conservativa, mantenendo la polpa o se il tessuto pulpare ha subito un danno irreversibile per cui deve essere eliminato. Per fare questa differenziazione, verso una sintomatologia dolorosa basta applicare uno stimolo termico o meccanico: nel caso di pulpite reversibile il dolore che si instaura è moderato e cessa immediatamente appena eliminato lo stimolo.
In caso contrario il dolore aumenta notevolmente e persiste per un certo tempo: ciò è espressione di un danno irreversibile del tessuto pulpare, perché con gli stimoli termici, soprattutto con il caldo, si produce un aumento della pressione pulpare, che nell'infiammazione è già sopra la norma, per cui brevi incrementi di temperatura evocano dei dolori veramente lancinanti. E' una diagnosi semplice perché il dentista deve scegliere fra due sole possibilità: ovviamente vi sono margini di errore ma, anche sbagliando nello scambiare una pulpite irreversibile per reversibile, il danno è relativo in quanto il paziente ritorna il giorno successivo e il gioco del dolore viene chiuso subito.

Riassumendo quanto detto finora, la prima diagnosi differenziale va posta fra dolore dentinale e dolore pulpare: il primo è acuto, lancinante, insorge rapidamente per uno stimolo esterno e deriva dalla stimolazione delle fibre A-δ, il secondo è forte, pulsante, sordo, si instaura sempre per un aumento della pressione intrapulpare, è dovuto alla stimolazione delle fibre C (nelle infiammazioni estese sono ovviamente interessate anche le fibre A-δ e quelle autonome). Quindi nel test al freddo la risposta con un dolore acuto depone per esposizione dentinale o per pulpite reversibile, mentre l'insorgere lento del dolore dà già un segno di irreversibilità del danno. La risposta al freddo indica polpa sana, il test al caldo (con la guttaperca riscaldata) è fortemente positivo nelle pulpiti con necrosi parziali e scarsi resti pulpari. Va posta attenzione nell'eseguire il test al caldo che, quando positivo, è molto doloroso: bisogna essere pronti a raffreddare il dente con un getto di acqua (con la siringa in mano). La validità dei test termici si basa sul confronto fra le risposte del dente testato e di un dente di controllo, per cui occorre sempre testare i denti dell'arcata controlaterale.

Se si evoca una risposta diversa da quella di un dente sano generalmente si è autorizzati a pensare a un interessamento dell'organo pulpare, mentre quando non si provoca alcuna reazione si può essere ragionevolmente certi che la polpa non è soggetta ad alcun processo patologico. In caso di dubbio è preferibile astenersi da terapie invasive e osservare un periodo di attesa; infatti, come si vedrà in seguito, un dolore molto simile a quello delle pulpiti può non dipendere dal dente stesso, ma da altre strutture lontane. Se nei casi di necrosi pulpari parziali il paziente spesso indica in maniera precisa, toccandolo con il dito, il dente che gli duole, altre volte il dolore non è ben localizzato, o addirittura è riferito ad altri denti della stessa emiarcata o della controlaterale o addirittura a zone del viso. Il paziente lamenta per esempio dolore a un quarto inferiore, il quale però non presenta nessuna condizione che giustifichi il dolore; si cominci allora anzitutto a vedere se vi sia qualche altro dente che possa giustificare una sensazione dolorosa riflessa in quella zona; in caso negativo si valuteranno anche altre eventualità (non dentali, come si vedrà più avanti).

Per comprendere il dolore riflesso occorre ricordare che le fibre sensitive del trigemino afferiscono a un nucleo situato nel ponte, il nucleo caudale. Nelle diverse sezioni di questo, che hanno una corrispondenza topografica secondo la mappa di innervazione del viso (Fig. 11), arrivano gli stimoli che provengono dai denti, dalle gengive, dalla muscolatura, dalla cute, dalle ghiandole salivari, dalla lingua ecc. Non essendo la polpa dentale dotata di propriocettori, può avvenire che impulsi di origine diversa (i quali poi tramite il lemnisco trigeminale vanno alla circonvoluzione postcentrale, sensitiva, della corteccia cerebrale) vengano a sovrapporsi fra di loro, per cui si ha come una confusione.
La localizzazione della sensazione dolorosa non ha corrispondenza con la sua origine reale, il che complica notevolmente il problema diagnostico. Vi sono di conseguenza due eventualità di riflessione dei dolori pulpari: su altri denti o su zone del viso. Esempi frequenti di irradiazione dolorosa (su base statistica) della prima specie: ai tre molari superiori con partenza dai due premolari inferiori, a tutta l'emiarcata superiore con partenza dal canino superiore, ai due premolari inferiori a partenza dal canino superiore.
Esempi per il secondo tipo di irradiazione: gli incisivi centrali e laterali irradiano nella zona del seno frontale, il canino e il primo premolare nella fossa canina, allo zigomo e lateralmente all'orbita; il secondo premolare e il primo molare all'angolo della mandibola, alla mastoide e all'occipite (Fig. 12). La diagnosi è in questi casi resa ancor più difficile dal fatto che in queste aree del viso irradiano, come si vedrà, altri tipi di dolore (non dentale).

fig. 11 - schema di spiegazione del dolore riferito

fig.12 - esempi di irradiazione del dolore da denti a zone del viso

Per orientarsi nello stabilire qual è il dente in causa, si tenga presente che un dolore pulpare non insorge mai all'improvviso per cui è di grande aiuto l'anamnesi. E' un buon trucco del mestiere porre sempre al paziente la domanda: "E' la prima volta che avverte questo dolore o precedentemente ha avuto un altro episodio doloroso collegato allo stesso dente?". Normalmente risponde che in precedenza, a volte mesi prima, ha avuto dolore (risolto a seguito dell'uso di antidolorifici) al dente, che indicherà con il dito.
Molto spesso quel dente evidenzierà una possibile causa della sintomatologia. Un mezzo poi per confermare la diagnosi è fornito dall'anestesia, che si deve comunque fare per trattare il dente: il dolore deve cessare completamente, altrimenti, a meno che non sia stata correttamente eseguita l'anestesia, si può escludere che quello sia il dente ricercato, per cui ci si deve fermare e si deve indagare meglio. I test anestetici sono abbastanza utili: eccettuato il caso del blocco del nervo alveolare inferiore, i denti si possono anestetizzare settorialmente.

Dolore da patologia periapicale
Il dolore periapicale è presente solamente quando si ha una riacutizzazione della lesione apicale cronica, che è normalmente asintomatica. Si presenta come sordo, gravativo e, a volte, con sensazione di dente allungato. La radiografia evidenzia la perdita della triade parodontale a livello dell'apice. Il dolore è dato soprattutto dall'ascesso, dovuto all'interazione fra i batteri (fondamentale la presenza di certi tipi batterici) del canale e le difese dell'ospite. La terapia non può limitarsi alla prescrizione di antibiotici, ma deve assicurare l'evacuazione del pus (la compressione delle terminazioni nervose da parte della raccolta purulenta provoca il dolore). Superata la fase acuta si completa la terapia endodontica. Talvolta ascessi di notevoli proporzioni, che danno trisma, richiedono il drenaggio esterno; va posta particolare attenzione ai casi in cui la raccolta purulenta può prendere la via del mediastino, a volte con esito letale (Fig. 13).

fig. 13 - ascesso endodontico di notevoli proporzioni, con trisma, che ha richiesto il drenaggio esterno

Dolore da patologia parodontale
L'ascesso parodontale manifesta una sintomatologia del tutto simile al periapicale, con la differenza di presentare un difetto osseo laterale, che può anche raggiungere la zona apicale, spesso il dente è vitale (Fig. 14). La terapia d'urgenza prevede lo sbrigliamento e la detersione del difetto osseo, attraverso il quale si drena il pus: il dolore scompare immediatamente. In seguito si attueranno le terapie necessarie. La necrosi chimica consiste in un sequestro osseo nel setto interdentale causato per lo più da paraformaldeide applicata sulla polpa e coperta con una otturazione provvisoria che non chiude bene.
Ascesso periapicale e parodontale e necrosi chimica si accompagnano tutti con interessamento dei linfonodi corrispondenti: la palpazione di questi non deve essere mai tralasciata, perché può far escludere subito altre origini del dolore come quella miofasciale.