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| Odontoiatria chirurgica a cura di Giordano Tasca | |||||
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| Dalla sessione "I grandi temi congressuali" di
Rimini 2002 il resoconto delle relazioni di Giancarlo Pescarmona e Gianfranco Carnevale |
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| Rizectomie: indicazioni e limiti di Gianfranco Carnevale L'obiettivo della terapia parodontale comprende il controllo dei fattori locali di rischio di progressione della malattia. Questi sono rappresentati da: a) la profondità di sondaggio, nei siti in cui essa è superiore a 4 mm la probabilità di progressione è 10 volte superiore a quelli che sondano meno di 4 mm; b) il sanguinamento al sondaggio; c) la presenza di lesioni interradicolari, che comporta per un pluriradicolato un rischio di progressione 14 volte superiore rispetto allo stesso tipo di dente senza compromissione della forcazione. Tali fattori vanno tenuti presenti quando si rivaluta il caso per stabilire la necessità o meno di ulteriori terapie, dopo l'espletamento della terapia meccanica, il raggiungimento di un buon livello di controllo della placca da parte del paziente e, possibilmente, il fumare meno di 10 sigarette al giorno. Nel caso specifico di molari con lesioni interradicolari si dovrà valutare quale sia, per quel determinato paziente e per quel particolare sito, la più giusta fra le varie opzioni terapeutiche: terapia di mantenimento, terapia rigenerativa, terapia resettiva nelle sue varie forme. Quando si può scegliere una terapia di mantenimento? Per es. in caso con lesioni interradicolari anche gravi, di II grado sia vestibolari che distali nel primo e secondo molare superiore, in un paziente anziano con dentatura completa in entrambe le arcate (Figg. 1 A, 1 B). Infatti, per quanto le lesioni siano gravi, la conservazione di tutti i denti fino a un'età avanzata depone per una certa resistenza alla parodontite. Inoltre la presenza di un buon adattamento dei tessuti molli ai denti consente il mantenimento di una corretta igiene orale, obiettivo primario della terapia parodontale. La rigenerazione nelle zone interradicolari si avvale dell'uso di membrane riassorbibili o non, associato preferibilmente all'innesto di osso autologo. Questa terapia può condurre a buoni risultati, ma ha il grosso limite del basso livello di prevedibilità, che non supera il 50%. Ciò implica che siano esclusi i molari pilastri di protesi. Inoltre è necessario il verificarsi di altre condizioni: sicuramente che sia mantenuto un buon livello osseo mesiale e distale, possibilmente che la lesione nella biforcazione abbia un'importante componente infraossea e che la porzione più coronale della tasca infraossea sia abbastanza coronale rispetto alla parte più centrale. Questo tipo di terapia funziona soltanto nelle lesioni di II grado, non in quelle di III grado e non funziona nel caso di molari superiori (in queste situazioni la prevedibilità di successo è molto bassa). La terapia resettiva può andare dalla semplice odontoplastica alla resezione radicolare. L'odontoplastica è indicata in lesioni di I grado: durante la preparazione del dente si elimina il tetto della forcazione rimodellando la superficie interessata. Nel caso di denti trattati endodonticamente tale intervento non comporterà l'insorgenza di ipersensibilità, che in letteratura è riportato come un problema reale per i denti vitali. Spesso si richiede anche una concomitante correzione della morfologia ossea tramite un piccolo lembo (Figg. 2 A, 2 B). La tunnellizzazione consiste invece nell'apertura della forcazione in modo che, dopo la guarigione, residui un tunnel detergibile dal paziente con il proxabrush: la frequente insorgenza di carie radicolari ha ridotto molto l'utilizzo di questa tecnica. La rizectomia o la separazione di radici costituiscono interventi di terapia resettiva che possono essere effettuati individualmente o in associazione fra loro. In letteratura si trova che i denti trattati con questa metodica vanno incontro all'insuccesso in percentuali che variano, da ricerca a ricerca, dallo 0% al 38%, ma si nota che negli articoli successivi al 1990 la media di perdita dei denti è intorno al 6%, essendo stati risolti parte dei problemi denunciati in precedenza. In un lavoro dell'oratore in collaborazione con il dott. Tonetti su più di 6000 denti, in parte trattati con chirurgia ossea resettiva e in parte non trattati, si è riscontrata una percentuale di perdita dei denti piuttosto bassa grazie all'efficace controllo della placca e dei fattori di rischio locali. Comunque la frequenza di estrazioni in un periodo da 3 a 17 anni era 7 volte superiore nei molari dove erano state lasciate le lesioni interradicolari rispetto a quelli trattati con rizectomia (Fig. 3). In un lavoro longitudinale, unico prospettico pubblicato sull'argomento (J Clin Periodontol 1998; 25: 204-214), l'oratore ha seguito per 10 anni 182 molari protesizzati dopo rizectomia e separazione di radici, documentando una sopravvivenza del 93%. Una percentuale di successi di questo tipo è confermata da altri AA con uno studio retrospettivo di durata simile. I fallimenti sono quindi in numero sicuramente accettabile e se si va a indagare quali ne sono le cause si vede che, in pazienti controllati per l'igiene orale, la recidiva parodontale è piuttosto bassa, mentre concorrono maggiormente gli insuccessi endodontici e soprattutto i cedimenti strutturali. Si tratta di denti non vitali, ricostruiti dopo una rizectomia semplice o associata a separazione delle radici residue, pertanto sicuramente molto indeboliti rispetto a un dente normale. Infatti sul totale delle fratture radicolari, che interessa il 3-4% dei denti trattati, solo il 10% riguarda molari superiori che hanno subito la semplice asportazione di una radice, mentre comprende il 56% di quelli lasciati con due radici separate e il 34% dei molari inferiori rizectomizzati. Le radici distovestibolari superiori lasciate come unità singola rappresentano il 41% delle fratture. La radice mesiovestibolare e la palatina hanno una superficie di parodonto maggiore della distovestibolare e pressoché uguale fra loro. Sono dati da tenersi presenti nell'esecuzione del progetto terapeutico dente per dente, radice per radice. Oltre alla tipologia della radice fattori di rischio sono un ampio spazio edentulo, una posizione non favorevole (denti inclinati), una perdita iniziale ampia di sostanza coronale e/o radicolare e la presenza di parafunzioni. Naturalmente riveste importanza fondamentale il protocollo operativo che deve essere preciso. La prima tappa esecutiva è la terapia endodontica, che deve essere la più conservativa possibile nei confronti della dentina. La ricostruzione dei denti deve tener conto dell'intervento progettato, per non trovarsi, dopo la rizectomia e/o la separazione, senza tessuto dentale di supporto. Si cercano ritenzioni naturali, se possibile, anche se a volte si devono usare perni; attualmente si è abbandonato l'amalgama per i compositi associati a tecniche adesive ed eventualmente a perni in fibra. Nella maggior parte dei casi, si effettua la rizectomia (o la separazione) a cielo coperto nella fase della preparazione protesica preliminare. Anticipando la rizectomia si consentirà un miglior controllo della placca, donde minor presenza di infiammazione, contrazione dei tessuti molli e rimodellazione ossea nella fase di guarigione dopo l'estrazione e quindi minor sanguinamento e miglior controllo nel corso della tecnica chirurgica successiva. Durante la resezione occorre evitare accuratamente di fenestrare il canale radicolare (evenienza che richiederebbe poi un allungamento di corona clinica su una radice che ha già perso molto supporto parodontale), mantenendosi con la fresa a debita distanza dalla parete dentale. Per allargare la zona interradicolare, in modo da consentire l'accesso per l'igiene, non bisogna limitarsi ad aprire un solco di separazione fra le due radici, ma si deve svasare l'imbocco della forcazione sia dal lato vestibolare che linguale (Fig. 4). Se si è deciso di estrarre una radice, la fresa agirà più a carico di questa, mentre se si vogliono mantenere entrambe le radici la fresa sarà mantenuta più al centro fra le due. Le pareti distale e mesiale dei molari inferiori saranno mantenute il più possibile parallele per assicurare una contenzione assiale della protesi, dal momento che devono essere più divergenti le pareti nella zona interradicolare per l'accesso degli strumenti di igiene orale. Si porrà molta cura nell'evitare di lasciare porzioni della forcazione, che costituirebbero sedi di accumulo della placca (Fig. 5). E' importante salvaguardare al massimo il livello di attacco parodontale alle radici, per cui sarebbe un grave errore levigare indiscriminatamente una superficie radicolare su cui sono inserite fibre connettivali, che vanno rispettate. La radiografia iniziale può indurre a ritenere perso completamente un setto osseo, in realtà solo demineralizzato: salvaguardando il tessuto connettivo se ne consente la remineralizzazione e, a guarigione avvenuta, si riscontrerà in radiografia un livello del picco osseo addossato alla radice che sembrava impensabile. Quando si inizia a separare due radici per estrarne una non conviene dare al taglio una forma molto concava ma piuttosto rettilinea: se poi sondando ci si accorge di avere lasciato parti del tetto della forcazione, eliminandole si accentuerà la concavità di quanto sarà necessario. Infatti a volte è presente una lesione ossea all'imbocco della forcazione ma non nella sua parte centrale, il che consente di ridurre l'approfondimento del taglio fra le radici da conservarsi e di mantenere un profilo più rettilineo, meglio detergibile (Fig. 6). Anche nei molari superiori le pareti esterne devono essere il più possibile parallele, dal momento che si devono inclinare quelle interne, per fare spazio fra le radici separate. Quindi, in caso di separazione di radici, la superficie palatina viene preparata poco, perché, se si esagera nel ridurla, residuerà alla fine un moncone inutilizzabile (Figg. 7 A, 7 B). E' fondamentale controllare costantemente l'angolazione della fresa, mantenendola parallela all'asse lungo del dente. Nel caso per es. di una sicura lesione avanzata delle forche vestibolare e distale di un molare superiore per cui si progetta l'estrazione della radice distovestibolare, si inizia a praticare un solco di odontoplastica prima a carico dell'imbocco distale poi di quello vestibolare. Si procede fino a unire i due imbocchi isolando la radice. L'estrazione deve essere effettuata con delicatezza, mediante piccole leve, senza danneggiare l'osso nella parte distale del molare. A questo punto si controlla l'imbocco interno, ora accessibile, fra la radice mesiale e la palatina: se la lesione interradicolare è grave, anche l'imbocco interno è compromesso e quasi si congiunge con quello esterno, cioè la lesione è quasi passante. In questo caso conviene separare anche le radici palatina e mesiale (Fig. 8). Pur senza aprire un lembo, se si conosce l'anatomia, l'accesso è semplice, specialmente dopo l'eliminazione di una radice. A questo punto si ribasa il provvisorio prelimatura preparato in laboratorio e si rifinisce in forma corretta: i bordi non devono entrare in eventuali tasche, ma fermarsi a livello del margine gengivale e quelli interprossimali saranno più coronali dei vestibolari e linguali. In caso di ponti lunghi o di presenza di problemi occlusali non risolvibili in fase iniziale, si rileva un'impronta per preparare un secondo provvisorio, rinforzato con armatura metallica, anch'esso esteso solo fino al margine gengivale. Poiché si è modificata l'anatomia della zona il paziente deve essere debitamente istruito a detergerla. La fase successiva è la chirurgia, che nel caso di resezione radicolare sarà pressoché sempre di tipo resettivo. Vestibolarmente si incide un lembo a spessore parziale, che si vuole uniformemente sottile; si sconfina nella mucosa alveolare per poter eseguire una riposizione apicale. Palatalmente l'incisione del lembo primario deve anticipare il profilo della cresta ossea, dal momento che non lo si può riposizionare apicalmente; è assottigliato rimovendo un cuneo di tessuto (lembo secondario) in modo da adattarsi bene all'osso, ma non deve essere troppo sottile nella parte apicale per non rischiare una necrosi marginale. Un'incisione verticale mesiale nei due lembi, vestibolare e palatino, garantirà un buon accesso. Distalmente si può proseguire con un cuneo distale. Nei casi complessi talvolta non è possibile decidere, durante la preparazione preliminare, quali radici conservare per cui la decisione viene presa nel corso della terapia chirurgica. Per es. in presenza di una compromissione grave di un molare superiore la decisione se conservare le due radici vestibolari residue o eliminarne una può dipendere dalla presenza o meno di uno spazio sufficiente fra le due. La rizectomia intraoperatoria lascia dei sottosquadri nei monconi, che converrà ripreparare a cielo aperto, cercando di non spruzzare polvere di amalgama o di composito al di sotto dei lembi. Si ribasa in fase chirurgica il provvisorio, ricreando profili corretti che favoriscono la guarigione e margini corti in previsione della crescita dei tessuti. Questa continuerà per un anno, anche se per la maggior parte avviene nei primi 3 mesi e sarà dell'ordine di 3 mm vestibolarmente e lingualmente e di 4 mm prossimalmente. La preparazione protesica definitiva deve essere fatta quando i tessuti hanno raggiunto una situazione stabile. Si tratterà ovviamente di preparazioni di tipo verticale, vista la priorità di conservare il tessuto dentale residuo. Il rilevamento delle impronte avverrà spesso senza previa inserzione di fili di retrazione data la bassissima profondità del solco gengivale: solo nel caso che vi sia un solco di una qualche profondità o vi sia una ricostruzione vicina al solco si ricorrerà ai cordoncini. I casi estesi ricostruiti in relazione centrica (e non in abituale come si fa per piccoli ponti) saranno pantografati e montati in articolatore a valori individuali: l'attenzione per l'occlusione è sempre rilevante anche ai fini di evitare fratture radicolari. Particolare importante è che l'odontotecnico nel modellare i denti trattati controlli direttamente con il proxabrush gli spessori (Fig. 9). Applicata la protesi inizia la fase di mantenimento e controllo che è parte integrante della terapia. Nelle situazioni a rischio oggi si dispone di un'alternativa: gli impianti. Come ogni tecnica anche gli impianti hanno una percentuale di insuccessi (Figg. 10 A, 10 B) (in linea di massima maggiore nel mascellare superiore rispetto all'inferiore), che andrà valutata, come per i denti, caso per caso, sito per sito. I fattori di cui tener conto sono noti: qualità e quantità dell'osso, rapporto corona/impianto; numero, lunghezza, diametro, posizione degli impianti. L'oratore ha condotto una ricerca su TAC di 100 pazienti con 320 molari superiori, misurando la distanza fra cresta ossea e base del seno mascellare: nel 75% dei casi essa è uguale o inferiore a 10 mm. Ciò significa che, senza calcolare il riassorbimento postestrattivo, in 3 casi su 4 non si possono inserire impianti senza ricorrere al rialzo di seno, che comporta oltre alla maggior complessità dell'intervento, una maggior percentuale di insuccessi. Se poi la quantità di osso autologo (noto come il materiale d'elezione) necessario è notevole si dovrà ricorrere a un prelievo extraorale dalla calvaria, dalla tibia o dall'anca: ulteriore complicazione e accresciuto costo biologico per il paziente. Se si interviene sul seno mascellare il minimo che si richieda è la conoscenza della sua fisiopatologia. Per es. si deve sapere che il complesso ostio-meatale è un punto chiave per il drenaggio dei secreti dei seni paranasali. Un rialzo di seno può provocarne l'ostruzione meccanica diretta, così come un impianto caduto nel seno e non rimosso immediatamente può indurne l'ostruzione indirettamente attraverso la formazione di tessuto di granulazione. All'ostruzione del complesso ostio-meatale (Figg. 11 A, 11 B) consegue facilmente una sinusite purulenta, non sempre risolvibile con terapia antibiotica, che può evolvere in pansinusite, una patologia molto seria perché coinvolge cavità, come il seno sfenoidale, che hanno una stretta contiguità con la base del cranio (Figg. 12 A, 12 B). Si impone l'immediato intervento dell'otorinolaringoiatra, che per via endoscopica può eseguire un'antrostomia, l'asportazione del tessuto di granulazione che riempie il seno, oltre all'eventuale rimozione dell'impianto perso. Non si vuole affermare che i rialzi di seno non devono essere eseguiti, ma che chi si avventura in questo tipo di interventi deve seguire un protocollo preciso, che preveda fra l'altro un'anamnesi riguardante patologie otorinolaringoiatriche, l'esecuzione di TAC anche dei seni paranasali, la valutazione con uno specialista ORL, nel caso si rilevino problemi di sua competenza per eventualmente risolverli prima di intervenire sul seno, l'applicazione corretta delle tecniche operatorie. Subito dopo l'intervento e poi alla riapertura è d'obbligo un controllo di verifica del risultato con radiografie endorali e quant'altro; nel caso di problemi o si giunge a una soluzione o si inviano a uno specialista. Si consideri che anche nel caso di un rialzo di seno con tecnica semplice, come quella di Summers, la prudenza professionale comporta la capacità di far fronte a un imprevisto e quindi di saper aprire un seno in modo corretto. In caso poi di intervento complesso e/o di prelievo di osso autologo dall'anca, va considerato l'uso dell'anestesia generale, mentre se si utilizza osso omologo, esso deve provenire da una banca di tessuto muscolo-scheletrico individuata dalla Regione o dalla Commissione nominata dal centro nazionale Trapianti (Linee Guida per il prelievo, la conservazione e l'utilizzo di tessuto muscolo-scheletrico 10/07/2001), pena problemi legali gravi in caso di complicazioni. Per concludere, l'approccio corretto degli anni 2000 non può essere del tipo "è meglio questa soluzione terapeutica o quest'altra?", ma piuttosto "qual è il piano di trattamento migliore per questo paziente in questo sito". Figg. 1,2 - Un lembo peduncolato viene inciso, quindi ruotato e suturato sopra l'alveolo subito dopo l'estrazione |
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