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Odontoiatria chirurgica a cura di Giordano Tasca

Dalla sessione "I grandi temi congressuali" di Rimini 2002 il resoconto delle relazioni
di Giancarlo Pescarmona e Gianfranco Carnevale

Estrazioni programmate di Giancarlo Pescarmona

Brånemark affermava nel 1985 che il successo delle tecniche implantari è subordinato alla qualità e alla quantità di osso disponibile. Questo prerequisito rimane a tutt'oggi imprescindibile, nonostante la moderna implantologia riconosca anche altri fattori di grande rilevanza, quale il posizionamento protesicamente guidato degli impianti.

Il primo problema da porsi quando si prevede l'inserzione di impianti è quello di programmare le estrazioni dentarie, adottando delle tecniche che consentano la salvaguardia dell'osso. L'altezza originaria della cresta ossea dopo l'avulsione dei denti non viene mai più ripristinata, a meno che non si utilizzino tecniche di rigenerazione, di aggiunta di onlay graft o altre. L'obiettivo che si vuole raggiungere nella normale routine è quello di evitare ogni perdita aggiuntiva rispetto a quella "fisiologica", evitando gli errori che determinano un collasso verticale e/o orizzontale della cresta ossea. Può essere utile premettere qualche considerazione teorica sulla guarigione: il tempo medio di quella epiteliale è di due settimane, mentre per l'osso si può parlare di una guarigione istologica, anche se non finale, a due mesi; la trabecolatura definitiva si ha dopo 6-12 mesi. La guarigione dell'alveolo attualmente sembra provenire sia dal fondo che dalle pareti, con prevalenza di queste come origine.

E' necessario puntualizzare la funzione dei materiali riassorbibili, quali Surgicel, Gelfoam, Acido Polilattico, che possono ridurre il sanguinamento e il dolore postestrattivo, ma non hanno nessun effetto sulla formazione ossea, come si evince da tutta la letteratura.

Un espediente utile per favorire l'organizzazione del coagulo e la successiva fase di attività osteoblastica è l'impiego della mucosa, come barriera naturale atta a fermare le cellule epiteliali, veloci, favorendo le cellule ossee, molto più lente. Si scolpisce un lembo con un peduncolo ampio, lo si disinserisce in profondità per consentirne la rotazione e, dopo aver curettato il sito in modo ottimale, lo si sovrappone come fosse una membrana (Figg. 1 e 2). Il vantaggio è costituito da una riduzione del tempo di guarigione dell'alveolo, che può raggiungere in tre mesi il livello altrimenti ottenibile in cinque.

Diverse condizioni influenzano la guarigione. Anzitutto l'età, che interessa però il primo mese, durante il quale il giovane, grazie al suo metabolismo più attivo, guarisce più in fretta, mentre dal secondo mese in avanti anziano e giovane guariscono con velocità sovrapponibili. Anche le malattie sistemiche rappresentano un ostacolo per la guarigione; fra esse l'osteoporosi, il diabete non compensato e l'iposalivazione, spesso sottovalutata.

La tecnica chirurgica estrattiva ha poi un peso fondamentale; perciò l'accesso e la lussazione del dente devono essere condotti in modo da non arrecare danni all'osso. Quando poi sono presenti lesioni ossee, a volte estese, non ci si può mai accontentare di estrarre il dente, ma occorre sempre ispezionare la cavità residua. Ciò consente di fare una valutazione attenta delle pareti (per quanto riguarda la loro ubicazione e il loro numero), dei picchi ossei (che sono da rispettarsi assolutamente), oltre che di eliminare completamente il tessuto infiammatorio, obiettivo impossibile da raggiungersi con l'uso del semplice cucchiaio alveolare (il tessuto è in parte nell'alveolo e in parte attaccato alla mucosa).

Per esempio, di fronte a un'arcata superiore con residui radicolari multipli nel settore frontale è bene evitare di eseguire le estrazioni come prima manovra, perché cosi facendo ci si troverebbe di fronte ad alveoli a definizione irregolare nei quali è difficile individuare tutte le parti infette da eliminarsi. Conviene incidere un lembo parasulculare, più o meno lontano dal solco in relazione alla quantità del tessuto di granulazione previsto, esteso con una lama 15 fin quasi all'apice dei denti.

Si disinseriscono con il bisturi le fibre mesiali e distali dai denti e a questo punto si rimuovono le radici che si trascinano dietro tutto il tessuto infetto che li circonda, buona parte del quale sarebbe rimasto in loco con un'avulsione semplice. Terminata questa fase di bonifica grossolana, inizia la prima revisione dell'osso, con particolare riferimento ai picchi. Si accede con uno scollaperiostio di Prichard e si deve resistere alla tentazione di andare a eliminare con una pinza ossivora i picchi ossei, che invece devono essere solo arrotondati con un tronchesino per tessuti, poi si rifiniscono molto delicatamente con una lima da osso le spicole e i piccoli difetti residui. Si devono invece eliminare tutte le briglie di tessuto di granulazione che sono molto aderenti, disinserendole con il bisturi dalle parti profonde. Se qui si avverte la presenza di un tessuto di consistenza simile a cartilagine, occorre rimuoverlo dissecandolo, perché si tratta di tessuto fibroso infetto; se lasciato può diventare responsabile di fissurazioni, quando non di veri e propri "buchi", che si ritrovano dopo anni all'interno dell'osso nella sede di un alveolo. Bisogna lasciare tutto il tessuto che sarà osteoinduttivo e rispettare l'impalcatura dell'alveolo per avere poi una buona sede di inserzione degli impianti. L'accorgimento di usare pochissimo vasocostrittore consente di seguire il ridursi dell'emorragia via via che procede la rimozione del tessuto infiammato. La terza fase è la revisione dei lembi mucosi: dalla parte interna di questi si elimina il tessuto di granulazione che li rende ancora spessi e se ne regolarizza il profilo, avendo l'avvertenza di asportare sul versante dove c'è molta mucosa cheratinizzata. Infine si accostano i lembi con una sutura continua che, riducendo a uno il numero dei nodi, abbatte il livello di inquinamento della ferita. I punti di sutura non devono mai creare tensioni ma solo trattenere in loco i lembi. Sei mesi dopo, al rientro, la cresta, pur non avendo applicato alcun materiale di riempimento, presenta una quantità di osso tale da consentire l'inserzione di impianti di diametro consistente.

In aggiunta e non in alternativa alle precauzioni fin qui esaminate il clinico ha a disposizione diversi materiali da innesto: l'osso autologo, intra ed extraorale, l'osso omologo, l'osso eterologo, materiali alloplastici, proteine morfogenetiche e plasma arricchito di piastrine. Le caratteristiche di questi materiali devono prevedere che siano osteoinduttivi, osteoconduttivi, sostituti di osso, di facile manipolazione, biocompatibili, non teratogeni, non antigenici, resistenti, sterili e sterilizzabili, veicoli facili per farmaci da inserirsi in loco, economici.

La letteratura su questi materiali è ampia: quello che se ne ricava di interesse per il dentista pratico è che i migliori risultati si ottengono con l'osso omologo (il quale ha i fattori di crescita intrinseci), ricoperto da una membrana, meglio se non riassorbibile. L'oratore si è attrezzato a prelevarlo tutte le volte che ciò sia effettuabile e in tutti i siti disponibili. Spesso è possibile prelevare con un carotatore dei cilindri di osso da una sede vicina a quella dell'impianto: si creano difetti a quattro pareti che guariscono senza problemi. In alcuni casi favorevoli si può eseguire un impianto immediato, inserendo e compattando l'osso nell'alveolo per avere una stabilità primaria e poi intorno al collare dell'impianto, sovrapponendovi una piccola membrana, in modo da aversi una guarigione che assicuri anche un buon risultato estetico. In caso di notevole mancanza di osso, il prelievo può essere fatto in direzione obliqua sotto forma di gettoni di corticale e di una parte di midollare: si inserisce la miscela, poi si applica la membrana.

Si riesce ad ottenere un aumento di altezza della cresta consistente, la cui trama migliora dopo 6 mesi e ancora dopo 12 mesi: i tempi dettati dalla biologia sono di questa entità e si deve rispettarli (Figg. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Le sedi del prelievo di osso autologo possono essere tante: più spesso sfruttata è la zona laterale della mandibola, perché sul tavolato fra settimo e ottavo inferiori si trova un'area di facile prelievo, sia per mezzo di frese da osso, con cui si tagliano dei triangoli, sia mediante carotatori.

Quando è possibile una programmazione di lungo periodo, si estraggono gli eventuali ottavi in disodontiasi e dopo 3-4 mesi si effettua il prelievo da quella sede con un carotatore: si ha a disposizione così un osso fortemente attivo, con osteociti grandi, che dà ottimi risultati.

Si dispone poi della zona mentoniera o, extraoralmente, della cresta iliaca e della cresta tibiale.

L'osso omologo demineralizzato è da considerarsi in una fase ancora sperimentale anche se promettente.

L'osso eterologo è un'apatite biologica di origine bovina, osteoconduttiva, riassorbibile, non antigenica che trova un uso ottimale con le membrane. La letteratura dice che permette il recupero di difetti orizzontali e verticali, favorisce l'integrazione degli impianti in siti con deiscenze, ma che vi sono dubbi sulla validità finale dell'osso recuperato. Inoltre gli ossi di banca, nonostante le garanzie addotte, in tempo di BSE (encefalopatia spongiforme bovina) e altre patologie, lasciano delle perplessità.

Fra i materiali alloplastici il fosfato tricalcico mostra una tendenza al riassorbimento dell'85%. Vi è poi una serie di materiali con buone prospettive, i cui risultati attendono però una conferma di lungo periodo, l'acido polilattico e poliglicolico in forma di spugne ritagliabili e adattabili alla zona di inserimento. Infine vi sono i materiali morfogenetici che, insieme ai biovetri, rappresentano il futuro dell'ingegneria tissutale. L'oratore utilizza riempitivi per prevenire il collasso della mucosa dopo estrazioni di denti con grosse lesioni ossee, in modo da evitarsi in seguito un secondo intervento con innesti. La rigenerazione guidata può essere utile per prevenire la perdita di tessuto e allo stato attuale sembra che i materiali da innesto servano eminentemente da sostegno alla membrana.

Conclusioni: non si può ancora avere certezza circa la qualità finale dell'osso nella sede di estrazione dove si prevede l'inserzione di impianti. Si ha la sicurezza che la miglior qualità del tessuto è quella ottenibile dopo un perfetto sbrigliamento del tessuto infiammatorio e l'applicazione di osso autologo. Nei difetti a 3-5 pareti si possono utilizzare l'osso autologo, l'osso eterologo, materiali alloplastici, materiali combinati. Nei difetti a 1-2 pareti la scelta prioritaria è per l'osso autologo.

Figg. 1,2 - Un lembo peduncolato viene inciso, quindi ruotato e suturato sopra l'alveolo subito dopo l'estrazione

Figg. 3,4,5,6,7,8,9 - Situazione iniziale, prelievo di osso in sede contigua all'estrazione, inserimento dell'osso autologo nella sede della lesione e ricopertura con membrana, immagini radiografiche: intraoperatoria, in tempi successivi con miglioramento progressivo del livello e della trama ossei, con impianti inseriti.

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