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| Effetto ferula? Sì, ma non a qualunque costo | ||||||||||||
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| a cura di Giordano Tasca | ||||||||||||
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| Effetto dell'allungamento
di corona clinica e del posizionamento di una ferula sul carico di frattura di perno monconi e corone  Gegauff A. G. - J Prosthet Dent 2000, 84: 169-79 |
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| Nel trattamento protesico di arcate di Classe I e II, un secondo premolare inferiore quale ultimo dente distale con una corona clinica insufficiente rappresenta un dilemma per il piano di trattamento. L'opzione di restaurare il dente con un perno moncone e una corona offre il vantaggio di conservare il dente e di ridurre l'effetto leva della protesi parziale rimovibile distale. D'altro canto il restauro di un dente privo di struttura coronale residua è costoso e comporta rischi di fallimento, come riportato in letteratura. Quali misure si possono adottare per migliorare la percentuale di successo di un simile restauro? La risposta che viene dalla letteratura è quasi unanimemente indirizzata all'utilizzo dell'effetto ferula (N. d. R.: vedi punto 1). L'autore del presente articolo ha però la sensazione che i colleghi percepiscano che l'applicazione di una ferula inequivocabilmente produca un restauro più resistente, anche quando è necessario un allungamento di corona clinica. Occorre invece tener presente che un simile intervento presenta degli svantaggi: dilazione del trattamento in attesa della guarigione, fastidio per il paziente, costo aggiuntivo e soprattutto un prezzo biomeccanico. L'allungamento della corona clinica infatti comporta un aumento del rapporto corona/radice e una perdita di tessuto dentale legata allo spostamento apicale della linea di fine preparazione. Per controbilanciare questi svantaggi l'allungamento di corona clinica, effettuato al solo scopo di consentire un effetto ferula, deve offrire un marcato miglioramento nella forza del complesso dente-corona protesica. La risposta più affidabile al quesito circa l'indicazione o meno del duplice trattamento (allungamento e ferula) deve venire da studi clinici prospettici a lungo termine. Fino a quando questi non saranno disponibili si può solo contare su un'attenta ponderazione degli studi clinici retrospettivi e delle ricerche in vitro. Il presente studio in vitro ha valutato l'effetto che ha, sulla resistenza al carico statico di secondi premolari inferiori decoronati e restaurati, la combinazione dell'allungamento di corona clinica e del posizionamento più apicale del margine della corona per ottenere un effetto ferula. L'uso di denti estratti comporta svantaggi quali la difformità delle lunghezze delle corone e delle radici, delle superfici delle sezioni radicolari oltre agli stress derivanti alla struttura dentale dall'estrazione. Per questo si è preferito ricorrere ad analoghi in composito di premolari inferiori; scelta giustificata dal fatto che la ricerca mira soltanto a confrontare la resistenza al carico statico con preparazioni differenti eseguite su analoghi e non a quantificare valori specifici di carico per i quali si ha il fallimento clinico. Il set sperimentale è schematizzato nelle Figg. 6 e 7. I perno monconi e le corone erano fusi in lega aurea e cementati con ossifosfato di zinco. Gli analoghi senza allungamento di corona clinica e senza effetto ferula (NCL/NF) mostravano una resistenza maggiore del 36% per i carichi sulla cuspide e del 43% per quelli sulla cresta marginale, rispetto a quelli con allungamento di corona clinica e con ferula (CL/F). Questi risultati sono in contrasto con quanto riportato da Sorensen e E.: va notato che in quello studio la linea di fine preparazione non era spostata apicalmente quando si testava l'effetto ferula, per cui non vi era né una maggior perdita di tessuto dentale né una riduzione del rapporto corona/radice. Ciò può dar ragione della superiore resistenza del gruppo con ferula rispetto a quello senza ferula. Nella clinica quando la distruzione del dente è così grave che non è presente corona clinica, lo spazio per creare una ferula deve essere fatto a spese di una eguale altezza dell'osso di supporto per assicurare un'adeguata ampiezza biologica. Assumendo che il piano occlusale non cambi, la procedura comporta una riduzione del rapporto fra effettiva altezza della corona e quella della radice supportata da osso. Ciò non accade nel caso di estrusione ortodontica nella quale il supporto osseo viene ridotto ma la lunghezza della leva coronale non cambia (Fig. 8). Inoltre la convergenza della radice influenza la forza del dente che ha subito un allungamento di corona clinica e ciò può aiutare a capire i risultati del presente studio. Spostando la linea di finitura apicalmente l'area della sezione radicolare diminuisce e quindi si riduce la quantità di struttura dentale che supporta la corona. Di secondaria importanza è l'addizionale riduzione assiale necessaria per mantenere una buona estetica del rivestimento in porcellana esteso fino alla linea di finitura. E' comunemente raccomandata una riduzione assiale sul lato vestibolare di 1,2-1,5 mm per le corone in metallo ceramica. Nel presente studio la riduzione assiale media vestibolare era di 1,25 mm per il gruppo NCL/NF e di 1,14 mm per quello CL/F; pertanto si può supporre necessaria nella clinica una maggiore riduzione di tessuto per una buona corona metallo ceramica, con ulteriore peggioramento della resistenza. Una soluzione a questo problema potrebbe venire dalla scelta di una preparazione vestibolare a chamfer sottile sul quale posizionare un esteso collare puramente metallico. A differenza di Sorensen e E., Libman e N. nel loro studio sugli incisivi superiori prendevano in considerazione l'allungamento della corona e la conseguente perdita di supporto osseo. Ciononostante concludevano che il fallimento dopo carico ciclico era risparmiato quando veniva assicurata una ferula di 1,5 mm. Si potrebbe credere che un sistema che fallisce catastroficamente a un più elevato carico sia anche meno incline a fallire dopo carico ciclico, ma ciò non è necessariamente vero e il carico ciclico è ritenuto essere un test predittivo di comportamento clinico a lungo termine migliore rispetto al carico statico fino alla frattura. E' possibile che un carico ciclico nel presente studio sarebbe risultato in maggior longevità per il gruppo CL/F. Un altro fattore da tenersi in considerazione è il tipo di cemento usato per il pernomoncone: Junge et al (Int J Prosthodont 1998; 11: 558-64) riportano assenza di fallimenti di corone dopo più di 80.000 cicli con una ferula di 1 mm e corona cementata con cemento resinoso. Campioni simili in cui il cemento era l'ossifosfato di zinco o cemento vetroionomerico resinoso fallivano dopo 6.000 cicli. In entrambi i casi i perno monconi erano cementati con ossifosfato. Forse denti restaurati nei quali i pernomonconi fossero cementati con cemento resinoso potrebbero resistere al carico ciclico senza la presenza di una ferula coronale. Conclusioni L'interpretazione di questo studio va fatta con prudenza perché: a) usa analoghi di premolari inferiori, b) non considera i fallimenti per fatica che avrebbero potuto dare migliori risultati per il gruppo CL/F, nonostante la riduzione di resistenza al carico statico, c) i risultati sono contrastanti con quelli di un ampio ventaglio di studi sulla preparazione di corone a ferula, d) si considerano unicamente premolari inferiori completamente privi di struttura coronale. Non sarebbe corretto concludere che l'allungamento di corona clinica per consentire un effetto ferula alla corona è controindicato. Si è comunque evidenziato che creare una ferula può comportare un costo meccanico inaspettatamente significativo, di cui si deve tener conto nel processo decisionale. I risultati di questa ricerca costituiscono solo una parte dell'informazione che deve essere integrata con altri studi in vitro e con studi clinici retrospettivi. Non è escluso che futuri risultati scientifici dimostrino come l'opzione migliore per la situazione specifica considerata sia l'estrazione. |
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