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Effetto ferula? Sì, ma non a qualunque costo |
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a cura di Giordano Tasca |
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Si riporta la sintesi di recenti articoli della letteratura sul tema dell'effetto ferula. Dopo una breve revisione dei lavori più significativi dagli anni '60 a oggi (1) si riassumono un contributo sugli aspetti pratici dell'esecuzione di una ferula (2) e una recente ricerca del gruppo ACTA di Amsterdam (3). Prudenza e discernimento clinico sono invocati da un altro studio (4) che considera i rischi di una ferula dopo allungamento di corona clinica con rimozione di osso di supporto. Infine (5) si presenta un commento allo studio precedente che aiuta a puntualizzarne meglio pregi e limiti. |
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Restauri preprotesici: revisione della letteratura
Morgano S. M. et al - J Prosthet Dent 1999; 82: 643-57 |
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La preparazione deve garantire alla corona protesica due requisiti fondamentali: a) la ritenzione, che previene la dislocazione della fusione lungo l'asse di inserimento e b) la resistenza, che si oppone alla dislocazione lungo ogni altro asse (di possibile applicazione delle forze) che si estende su un campo di 180°. Quando un'adeguata forma di ritenzione e di resistenza può essere garantita da una sufficiente presenza di struttura naturale del dente, la resistenza del restauro è meno rilevante, mentre lo diventa sempre più con il diminuire della quantità di struttura dentale residua.
Per i denti con corona fortemente distrutta da carie, da precedenti restauri o da fratture, si è a lungo usata la Richmond, nella quale corona e perno erano un'unica fusione. Ciò però comportava difficoltà nel caso di diversità di asse di inserzione fra perno e residua struttura dentale, specialmente per monconi di ponti; il problema si poneva anche nel caso della rimozione, per rifacimento, di simili protesi.
Si è perciò andata affermando la soluzione che prevedeva un perno moncone separato dalla successiva corona, cementata sul moncone artificiale e sulla rimanente struttura dentale.
E' importante ricordare che l'attenzione maggiore nella preparazione di un perno moncone deve essere la conservazione massima possibile di spessore delle pareti dentinali, rispettando l'anatomia della radice. Stabilito questo principio inderogabile, ci si è chiesti per decenni se il restauro fuso finale dovesse contribuire alla protezione dei denti trattati endodonticamente e ricostruiti con un perno moncone o, come spesso è preferibile nei denti posteriori pluriradicolati, con uno (o più) perni prefabbricati e restauro diretto (attualmente più spesso in composito).
Già Rosen nel 1961 suggeriva che l'azione "abbracciante" di un collare metallico sulla parte cervicale del dente devitalizzato poteva prevenire la frattura della radice. Furono Eismann e Radke nel 1987 a usare il termine "effetto ferula" per indicare questo anello di metallo fuso circondante a 360° il dente e a raccomandare l'estensione della corona finale sulla struttura dentale sana per almeno 2 mm apicalmente alla giunzione moncone artificiale/dente. Numerosi studi in vitro hanno confermato il miglioramento della resistenza alla frattura quando simili ferule erano usate con perni. Sorensen e Engelman (J Prosthet Dent 1984; 51: 780-4) hanno sottolineato l'importanza di mantenere "pareti parallele di dentina coronalmente alla spalla della preparazione" per aumentare la resistenza del complesso dente-corona protesica. Essi raccomandavano di ricorrere all'allungamento della corona clinica attuato tramite intervento chirurgico o ortodontico (di estrusione) quando l'altezza della corona clinica istente non consentiva l'applicazione di una corona protesica con azione di ferula.
Assif et al (J Prosthet Dent 1993; 69: 36-40) in uno studio in vitro sul disegno dei perni in premolari concludevano che il disegno del perno non influenzava la resistenza alla frattura se il moncone artificiale era coperto con una corona completa che si estendeva 2 mm apicalmente sulla struttura dentale (Fig. 1).
Isidor F. et al (Int J Prosthodont 1999 ; 1 : 78-82) hanno sottoposto a carico ciclico denti bovini ricostruiti con perni prefabbricati in titanio di diverse lunghezze + composito e con corone aventi lunghezze differenti di ferula (0, 1,25, 2,5 mm). La dimensione della ferula era più importante di quella del perno nell'aumentare la resistenza alla frattura dei denti coronati.
Libman e Nicholls (Int J Prosthodont 1995; 8: 155-61) hanno riportato in una ricerca su incisivi superiori estratti e ricostruiti con perni fusi un'aumentata resistenza al fallimento per fatica, derivante da cicli di carico, del cemento di corone i cui margini si estendevano almeno 1,5 mm apicalmente al moncone artificiale. La perdita di sigillo del cemento della corona era rilevata, tramite misurazione della resistenza elettrica, come segno preliminare di fallimento, che spesso clinicamente è inavvertibile, ma può portare fino alla perdita del dente (Fig. 2).
Due recenti studi in vitro hanno suggerito la possibilità che la cementazione di perni con tecnica adesiva fornisse una sorta di effetto "abbracciante", interno alla radice ma non vi sono studi clinici che confortino questa tesi.
Sorensen e Englemann (J Prosthet Dent 1990; 63: 529-36) riaffermando che l'effetto ferula era ottenuto da pareti (quasi parallele) di struttura dentale intatta, coronale alla linea di finitura, precisano che un controbisello della preparazione del perno moncone non ha alcun effetto ferula, come sostenuto invece da Scillingburg. Parimenti non aumenta la resistenza alla frattura della radice un semplice bisello alto 1 mm, in assenza di altra struttura dentale coronale al bisello.
Milot et al (J Prosthet Dent 1992; 68: 428-35) in analoghi in plastica di incisivi superiori trattati endodonticamente hanno confrontato due tipi di preparazione: a) una spalla a chamfer arrotondato profondo, coronalmente alla quale era presente una sostanziale quantità di struttura dentale residua e b) la stessa ma con l'aggiunta di 1 mm di bisello. Le corone costruite sul secondo tipo di preparazione mostravano un apprezzabile aumento di resistenza alla frattura.
Secondo le conoscenze attuali si deve conservare il più possibile di struttura coronale nella preparazione di corone su denti devitalizzati per massimizzare l'effetto ferula. Una razionale linea guida può essere la presenza di un minimo di 1,5-2 mm di struttura dentale intatta sulla quale si adatti il margine coronale lungo tutta la circonferenza. Per i denti gravemente danneggiati si deve prendere in considerazione l'allungamento chirurgico della corona clinica o l'estrusione ortodontica onde poter creare una tale ferula.
Queste considerazioni valgono anche per i denti ricostruiti con tecnica adesiva e perni in fibra di carbonio, perché, se questi hanno un modulo elastico simile alla dentina e al composito di cementazione e di ricostruzione, sotto carichi trasversali o obliqui la flessibilità del perno può essere dissimile da quella della dentina (il comportamento di questi perni, data la disposizione parallela delle fibre, è anisotropico, differendo in relazione all'angolo del carico). Se la ferula è assente o molto ridotta si può avere una flessione del perno e del moncone con frattura del cemento della corona, donde infiltrazione e poi carie, che può arrivare fino a una sostanziale distruzione della struttura dentale.
Molte sono le ricerche pubblicate sul restauro preprotesico: i risultati non sono sempre univoci, la maggior parte sono in vitro e quindi non sempre applicabili clinicamente. Parecchi studi clinici retrospettivi sono contradditori per cui è difficile formulare delle linee guida sicure per la clinica. La difficoltà degli studi retrospettivi consiste nello scarso controllo delle procedure di trattamento: per es. denti con una dentina coronale residua minima possono essere stati restaurati con perno monconi e quelli con struttura dentale residua sostanziale possono aver ricevuto perni prefabbricati o restauri senza perni. In un simile ipotetico protocollo i denti trattati con perni fusi hanno un maggior rischio di frattura dipendente non dalla procedura ma dalla scelta di applicarla in denti con prognosi peggiore.
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Fig 1
Le forze occlusali (OF) sono trasmesse al centro della radice attraverso il perno come forze divaricanti (SF) che possono causare frattura verticale. Se la corona artificiale si estende 2 mm apicalmente alla giunzione moncone/dente, l'effetto ferula (FE) si opporrà all'azione divaricante |
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Fig 2
Perno nella radice vestibolare di un premolare. Le forze occlusali possono produrre stress tensile sul lato linguale della corona, compromettendone il sigillo marginale |
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