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Materiali e tecniche innovative in chirurgia endodontica

di Marcello Maddalone*, Massimo Gagliani**

* Dirigente 1° livello Ospedale San Paolo
** Professore Associato Università di Milano
Clinica Odontoiatrica Ospedale S.Paolo-Università degli Studi di Milano, Direttore prof. G. Vogel

Introduzione

L'endodonzia chirurgica è una metodica affidabile indicata nel trattamento di lesioni periapicali non rispondenti ad una terapia endodontica tradizionale. Essa rappresenta una valida opzione terapeutica, quando un trattamento ortogrado risulta impossibile od altamente sconsigliabile.

Nella ultima decade l'approccio chirurgico in questa disciplina è radicalmente cambiato. L'utilizzo di strumenti d'ingrandimento quali il microscopio operatorio, di tecniche microchirurgiche meno invasive, l'avvento di una nuova generazione di materiali per l'otturazione retrograda, che meglio garantisce un sigillo apicale preciso, uniti all'utilizzo di punte miniaturizzate specificatamente disegnate per la preparazione della cavità retrograda ad ultrasuoni, hanno consentito di migliorare notevolmente il decorso postoperatorio e la prognosi finale di questo tipo d'interventi. La percentuale di successo è passata da circa il 50-70%, riportato precedentemente, fino ad oltre il 90% a due anni dall'intervento riportato negli ultimi lavori pubblicati sulla letteratura internazionale.

Il presente lavoro intende mostrare le innovazioni sopra ricordate sottolineando i vantaggi clinici che ne derivano per l'operatore evidenziando in parallelo un caso clinico con i vari passaggi operatori.

Materiali e metodi

Presso il reparto di Endodonzia della Clinica Odontoiatrica S. Paolo dell'Università di Milano sono state eseguite nel corso di 3 anni 214 apicectomie utilizzando un protocollo operativo che sarà di seguito descritto. Il protocollo chirurgico ha sempre previsto la preparazione di un lembo mucoperiosteo a spessore totale con incisione intrasulculare e scarichi laterali. L'isolamento e l'esposizione della lesione sono stati condotti con frese a bassa velocità e sotto costante irrigazione. Le lesioni cistiche sono state asportate e sottoposte ad esame istopatologico. Gli apici radicolari, una volta isolati, sono stati amputati per una lunghezza di circa 3 mm. Successivamente i canali radicolari sono stati trattati con una apparecchiatura ultrasonica e punte dedicate (E.M.S.) (Fig. 1). L'unità ad ultrasuoni è stata utilizzata alla potenza più bassa possibile, al fine di prevenire crack o fratture radicolari, e per una profondità di almeno 3 mm con lo s copo di garantire un buon sigillo apicale.

I materiali da otturazione retrograda utilizzati sono stati un cemento ZOE-EBA (Super Seal-Ogna farmaceutici) e M.T.A. (Pro-Root.-Dentsply) .

Di routine non sono stati utilizzati materiali di riempimento nelle cavità periapicali residue, ma si è soltanto osservata la precauzione di cruentare le pareti cavitarie, così da assicurare la presenza di un valido coagulo. In dodici casi in cui la cavità cistica era particolarmente estesa si è provveduto a riempirla con Solfato di Calcio (Surgiplaster-Class Implant). Alla fine della procedura chirurgica il lembo è stato riposizionato e fissato con suture a punti staccati in seta 4-0. A tutti i pazienti è stata consigliata una copertura antibiotica solitamente condotta con l'utilizzo di Amoxicillina (1 gr. ogni 12 h per 4 gg) ed antidolorifici (Nimesulide 100 mg ogni 12 h per 2 gg).

Dove gli interventi sono stati più indaginosi si è provveduto a somministrare una dose singola di 4 mg di betametasone disodiofosfato per limitare l'edema postoperatorio dei tessuti molli.

Gli interventi sono stati eseguiti con l'utilizzo costante di occhiali binoculari ingrandenti (Zeiss 4X).

I controlli radiografici sono stati effettuati prima dell'intervento ed alla fine dello stesso. Lastre endorali periapicali ottenute con tecnica parallela sono state eseguite ai richiami di controllo a 3, 6, 12 e 24 mesi dall'intervento. Le lastre utilizzate sono state Kodak Ektaspeed. Tutti gli interventi sono stati effettuati dallo stesso operatore. I criteri seguiti per la valutazione delle radiografie ottenute nel corso dello studio sono stati simili a quelli indicati da Rud et al. nel 1972 e da Grung et al. nel 1990.

In ogni caso i risultati sono stati catalogati in uno dei seguenti gruppi: guarigione completa, cicatrice apicale, guarigione incerta, fallimento.

I casi che sono stati classificati come guarigione completa hanno mostrato una completa riformazione dello spazio del legamento parodontale attorno all'apice resecato. E' stata tollerata una ampiezza massima della stessa fino a 2 volte l'ampiezza standard, con un massimo di 1 mm attorno alla zone dove è stata posizionata la chiusura retrograda. La cavità chirurgica ha sempre mostrato un completo riempimento osseo, anche se non è stato richiesto che l'osso riformato avesse la stessa radiopacità dell'osso circostante.

I casi classificati come cicatrice apicale hanno presentato una netta riduzione della rarefazione periapicale, la lesione residua appare con contorni netti e demarcati da un bordo di osso compatto. La rarefazione residua è solitamente collocata asimmetricamente attorno all'apice ed all'interno di essa possono essere presenti delle trabecole ossee.

I casi classificati come guarigione incerta hanno mostrato una scarsa o nulla riduzione delle lesioni periapicali e la lesione è situata simmetricamente attorno all'apice.

I casi classificati come fallimento hanno mostrato una permanenza immutata della lesione o un suo allargamento dopo l'intervento con ricomparsa anche della sintomatologia clinica.