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Impianti dentali |
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di Enrico Gherlone (1), Luigi Paracchini (2), Leonardo Targetti (3), Alberto Mascardi (1), Emilio Balbo (4),
Roberto Grassi (5) |
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(1) Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, Servizio di Odontoiatria, Direttore E. Gherlone, Milano
(2) Institute for Health and Consumer Protection (IHCP), Joint Research Centre of the European Commission,
Ispra (VA)
(3) Libero professionista, Firenze
(4) Libero professionista, Caldogno (VI)
(5) Titolare della Cattedra di Parodontologia I e Protesi Dentaria II dell'Università di Bari |
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Introduzione
L'edentulismo rappresenta un problema sociale d'estrema importanza: il "National Institute of Dental Research" ha rilevato come, ad esempio, il 42% della popolazione americana sopra i 65 anni, e il 4% in età compresa tra i 34 e i 64 anni, mostra una parziale o completa assenza di denti naturali, con necessario ripristino della funzione masticatoria per mezzo di protesizzazioni fisse o rimovibili. La protesi rimovibile di tipo tradizionale è spesso poco tollerata sia per motivi psicologici sia funzionali, causa dell'estrema difficoltà di preparare un manufatto soddisfacente soprattutto in termini di stabilità. L'uso d'impianti dentali può risolvere o migliorare queste problematiche, consentendo in alcuni casi il confezionamento di una protesi fissa al posto di quella rimovibile, in altri dando stabilità a protesi rimovibili.
Dati alla mano circa l'andamento del mercato mondiale odontoiatrico indicano come in alcuni settori del dentale ci sia un certo ristagno in termini di crescita di mercato, mentre per quanto riguarda l'implantologia si è avuta in questi anni, quasi in controtendenza, una rapida evoluzione. La crescita più importante si è avuta nel mercato giapponese, in successione in quello americano e, subito a ruota, in quello europeo. Per decenni l'odontostomatologo ha desiderato un sistema valido e sicuro per ancorare le protesi rimovibili alle ossa mascellari. Impianti con diverse forme sono stati proposti ed utilizzati allo scopo di garantire efficienza e prevedibilità di risultati. A metà degli anni sessanta Brånemark rivelò un importante fenomeno biologico intercorrente tra tessuto osseo vitale e superficie di titanio, in seguito conosciuto come osteointegrazione. Egli osservò una connessione anatomica e funzionale tra il tessuto osseo e la superficie dell'impianto, anche se sottoposto a carichi statici e dinamici. Nella sua scia seguirono protocolli sperimentali e clinici per definire il successo della terapia implantare, riferibile alla qualità e alla quantità del tessuto osseo neoformatosi, ad impianto inserito, all'interfaccia fixture-tessuto biologico.
Grazie all'ottima integrazione che si realizza tra osso e titanio, la percentuale di successo implantare ha globalmente raggiunto l'85% a un anno e l'80% a 5 anni. Si è quindi verificata un'enorme espansione del numero di prodotti sul mercato, degli operatori che ne fanno uso e dei casi clinici eseguiti. L'attenzione dei clinici e delle case produttrici, si è rivolta pertanto a identificare le cause responsabili della quota degli insuccessi residui, al fine di ovviarle. Negli ultimi anni si sono così moltiplicati gli studi e le sperimentazioni "in-vivo" e "in-vitro". Dall'analisi della letteratura si evince che l'insuccesso implantare debba prevalentemente ricondursi ad un carico scorretto o ad infezione batterica, oppure ad entrambi questi fattori. Lo stato di malattia e di salute dei tessuti perimplantari è indotto dalle stesse variazioni di flora batterica che avvengono nel parodonto, attorno agli elementi naturali.
Tuttavia, sebbene non esista un'associazione causale tra tipo di flora e fallimento impiantare, è universalmente riconosciuto che un'elevata carica batterica (macroscopicamente visibile come accumulo di placca) sia la causa dell'infiammazione parodontale e del riassorbimento osseo perimplantare. In implantoprotesi i nemici più temibili, dal punto di vista microbiologico, sono la perimplantite e il riassorbimento angolare. Uno dei maggiori rischi d'infezione attorno a sistemi implantari a due fasi è relativo alla presenza di un "gap" tra l'impianto endosseo e il moncone; tale spazio può servire da serbatoio stagnante ai fini di reinfezione del solco perimpiantare. L'interfaccia osso-impianto rappresenta uno dei punti focali degli studi sulle cause del fallimento implantare. Nel 1996, Richard dichiarò che ogni divario tra impianto e moncone e tra moncone e protesi costituisce un serbatoio microbico capace di reinfettare il solco perimplantare. In assenza di flogosi, l'organismo si sforza di realizzare una barriera meccanica alla penetrazione batterica perimplantare e la mucosa che circonda l'impianto si ricopre così di tessuto ortocheratinizzato denso di fibre collagene. Tali fibre decorrono parallele alla superficie implantare, mimando il sigillo biologico costituito dal legamento parodontale.
Attualmente, il mercato offre un'ampia scelta d'impianti che differiscono tra loro per disegno, struttura, tipo e sede di connessione tra impianto e moncone, e tra moncone e sovrastruttura protesica. Data ormai per acquisita la validità del processo osteointegrativo del titanio nei confronti dei tessuti duri orali, le diverse case produttrici d'elementi implantari si sono dedicate alla ricerca di varianti strutturali tese a migliorare le caratteristiche funzionali e la durata nel tempo degli impianti stessi. Il complesso impianto-moncone-protesi presenta soluzione di continuità a due livelli, in altre parole dove le tre parti si connettono tra loro. La giunzione impianto-moncone, in base alle diverse case produttrici, può situarsi sotto, sopra, o a livello della cresta ossea. La giunzione moncone-protesi può essere anch'essa localizzata a livelli differenti, ma solitamente risiede a livello iuxtagengivale. Tuttavia, pur di fronte ad una così evidente affermazione, non mancano certo i casi d'insuccesso. Per esempio, eccessivi carichi masticatori, impianti dalle forme non geometricamente corrette o errori nel posizionamento da parte dell'odontoiatra possono portare a breve o a lungo termine al fallimento dell'impianto dentale con la solita ricaduta sul paziente.
Uno dei punti più dibattuti, riguardante il fallimento degli impianti dentali, è certamente il riassorbinento della cresta ossea e la distribuzione degli sforzi lungo l'intera struttura dell'impianto. Attualmente, quasi tutte le filosofie impiantologiche sono fautrici di tecniche d'inserzione degli impianti in cresta. Negli studi condotti su impianti Brånemark, si sono riscontrati, per esempio, un riassorbimento osseo pari a 1 mm nel primo anno di funzionamento e, negli anni successivi, una perdita media annuale pari a 0,2 mm. è chiaro che tutto ciò può portare, nell'arco di poco tempo, a considerevoli perdite ossee, a locali infezioni e accumuli di placca batterica, con conseguente mobilizzazione protesica e con ricadute gravose sul paziente. Ruolo fondamentale per il mantenimento nel tempo dell'osteointegrazione riveste la biomeccanica implantare, soprattutto per quanto riguarda il trasferimento dei carichi occlusali alle strutture ossee, e le relative problematiche circa la connessione impianto-abutment. L'uso di modelli matematici "Finite Element Analysis (FEA)" affiancati ai test condotti in laboratorio rappresenta un insieme di metodi validi in grado di fornire preziose informazioni al riguardo. Tutto ciò si riflette sullo studio dei fenomeni di rimodellamento osseo come risposta al carico protesico dei tessuti biologici.
Il presente lavoro vuole essere di duplice servizio: illustrativo circa l'attività di ricerca condotta nell'ambito dell'implantologia moderna con valutazioni scientifiche sugli aspetti strutturali, biologici e biomeccanici degli impianti dentali e di stato dell'arte sulla sistematica implantare BICON®. In particolare, per quanto riguarda l'analisi strutturale la ricerca ha coinvolto solo la sistematica implantare BICON® attraverso test meccanici di compresssione, mentre per gli aspetti biologici e biomeccanici come confronto tra la sistematica BICON® e le sistematiche universalmente riconosciute dalla comunità odontoiatrica che sfruttano l'uso di viti per fissare l'abutment alla fixture. |
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