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| Protesi combinata | |||||||||||||||
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| Casi semplici e complessi, analisi e progetti nell'esecuzione di Fabio Levratto, Loris e Paolo Ricci con il coordinamento di Luigi Scaiola. A cura di Giordano Tasca | |||||||||||||||
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| Ritenzione con cappette elettrodeposte (di
Fabio Levratto) La situazione più comune nella protesi combinata è quella della classe II di Kennedy che prevede la permanenza dei denti frontali mentre mancano i posteriori. Si presentano tre casi di protesi combinata di crescente complessità. Primo caso E' un esempio di massima conservazione dei tessuti dentali residui: si offre una soluzione semplice che utilizza un solo pilastro terminale per lato, evitando l'inestetismo dei ganci.Sui modelli di denti, preparati in maniera minimale con delle coulisse di guida molto ridotte, si costruiscono dei retainers (tipo Maryland bridge) che hanno un ingombro minimo e offrono una buona continuità coi tessuti dentali integri senza coinvolgere il parodonto marginale. Al retainer è applicata la parte maschio dell'ancoraggio (che si cementerà al dente), mentre la parte femmina andrà ad alloggiarsi in un incastro predisposto nello scheletrato, al quale verrà incollata. Ciò permette di evitare saldature con i conseguenti problemi di tensioni (Fig. 1). |
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| Secondo caso Quando si è di fronte a denti di ancoraggio già portatori di corone totali, si fa ricorso a fusioni fresate che portano un dispositivo di attacco. La stabilità primaria è garantita dalla precisione fra corone fresate e struttura di controfresaggio, mentre l'attacco ha una funzione secondaria di ritenzione. Si creano due coulisse parallele contrapposte a 180° e uno slide linguale che irrobustisce la struttura di controfresaggio. La presenza, distalmente al dente terminale, di una recessione dei tessuti parodontali consente di avere uno spazio fra attacco e tessuti molli tale da permettere il passaggio di uno scovolino per l'igiene. La femmina dell'attacco porta guaine in teflon dotate di frizioni diverse per le differenti situazioni (Fig. 2). Il fresaggio è effettuato con inclinazione di 0° e altezza di 3 mm. Sia l'attacco che la struttura di controfresaggio vengono cementati - e non saldati - allo scheletrato predisposto adeguatamente. Terzo caso Si tratta di una situazione più complessa: la mancanza del canino da un lato del gruppo frontale residuo ha fatto preferire una soluzione basata sul concetto delle corone telescopiche. Sui monconi si costruiscono delle corone primarie che vengono fresate su tutta la circonferenza e su queste si creano, per elettrodeposizione, cappette, alle quali verranno cementate le corone vere e proprie. Queste, unite fra loro, formano una sovrastruttura unica che consente il bloccaggio dei denti naturali ed è collegata allo scheletrato posteriore per mezzo di un connettore incollato. L'accoppiamento di precisione fra intercapedine auro-galvanica e corona primaria (fresata) assicura la ritenzione della protesi, oltre a offrirle una notevole stabilità sui denti residui. La possibilità di rimuovere, con il resto della protesi, la travata sui denti naturali permette un'efficace igiene favorendo il mantenimento della salute parodontale. La fusione a cera persa presenta sempre al suo interno alcuni punti di maggior frizione, che con il tempo, a causa dell'attrito provocato dalla inserzione e disinserzione effettuate più volte al giorno, si usurerebbero. Perciò, per mantenere più a lungo la ritenzione, si ricorre alla tecnica auro-galvanica (AG) che dà una precisione di adattamento maggiore a livello delle pareti verticali frizionanti. La fresatura delle corone primarie deve essere a inclinazione di 0° e di almeno 3 mm di altezza per garantire una stabilità duratura. Questa tecnica permette anche notevoli possibilità di reintervento qualora la corona AG perdesse la funzione di ancoraggio e di stabilizzazione. Si può rilevare un'impronta della singola corona telescopica e in laboratorio, dopo aver colato la stessa, si costruisce una nuova corona intermedia. In studio il professionista rimuove semplicemente, con l'ausilio di un sistema rotante, la coroncina vecchia e cementa in situ la nuova. Questo è consentito dal fatto che l'apparecchiatura per AGC permette di avere ogni volta spessori costanti su tutta la superficie. Ancora meglio sarebbe se l'operatore durante la fabbricazione del manufatto tenesse un duplicato (delle telescopiche): si eviterebbe la ripresa dell'impronta e si avrebbe una fedeltà maggiore nella riproduzione. Sul modello maestro con monconi argentati si modellano le corone primarie, si fresano al parallelometro mentre sono in cera, si fondono e al clinico si forniscono con perni in testa (Fig. 3). Questi hanno la duplice funzione di consentirne il bloccaggio con resina nell'impronta di posizione con cucchiaio forato e di poter costruire un modello di riposizionamento da portare sul fresatore. Tale modello ha quattro scopi: 1°) evitare di sporcare di olio, necessario durante la fresatura, il modello master; 2°) evitare di rovinare durante la fresatura le papille in gesso compromettendo la creazione di un corretto profilo di emergenza; 3°) superare il problema dell'instabilità delle corone sui monconi: infatti quando si sviluppa l'impronta di posizione, solitamente si utilizza un sottile strato di vaselina per evitare l'adesione fra resina autoindurente (che forma i monconi) e metallo delle corone; queste risulterebbero però instabili sul modello durante la fresatura; 4°) prevenire che il riscaldamento del metallo durante la fresatura induca deformazione dei monconi in resina, donde ulteriore instabilità. Per disporre di un modello di riposizionamento adatto alla fresatura si procede così: si bloccano le corone primarie sul modello con un pizzico di cera collante, si prepara sulla piastra forata del fresatore un'abbondante quantità di pasta termoplastica di Kerr rammollita, si porta la piastra sul fresatore e la si abbassa verso il modello, affondando le corone con il perno nella pasta di Kerr. Quando questa è raffreddata si inseriscono i monconi sfilabili argentati nelle corone primarie bloccate nella pasta termoplastica, fissandoli con cera collante. Si procede mediante gessatura in modo da avere un modellino con i monconi, in cui si sono inglobati leggermente i bordi delle corone primarie (Figg. 4, 5). L'argento dei monconcini ha una durezza che garantisce la stabilità durante il riscaldamento prodotto dalla fresatura. |
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| La superficie circonferenziale verticale fresata delle corone
primarie deve avere un'altezza di 3 mm: poiché normalmente i monconi
sono più alti, le porzioni residue incisali e soprattutto cervicali
non vengono interessate e potranno essere ridotte (a mano libera), creando
spazio utile per migliorare l'estetica. La macchina fresatrice opera sull'oro una rettifica di precisione della fresatura, già abbozzata nella cera: le frese guidate da un parallelometro creano pareti verticali a 0° fino a una spallina cervicale dello spessore di 0,2 mm. Se ne controlla la esatta profondità con l'ausilio di un apposito apparecchietto, in modo che la cappetta galvanica di 0,15 mm sia contenuta nello spessore creato. La galvanizzazione viene effettuata direttamente sulle corone primarie fresate: si cola all'interno resina autopolimerizzante, estesa anche sopra la zona esterna fino al bordo della fresatura, lasciando libera solo la parte che deve essere interessata dall'elettrodeposizione. Ottenuto così un modellino per la procedura galvanica, si stende un velo leggero di polvere di argento che fornisce una pellicola che consente la sfilatura della cappetta formata. Questa viene brunita con un gommino contro la spalla della corona primaria in modo che vi sia un raccordo smusso (Fig. 6). Tramite un blocchetto di resina fatto aderire alla testa, la cappa viene sfilata; l'argento viene eliminato con acido nitrico. Si portano sul modello maestro le corone primarie con le intermedie inserite al di sopra. L'area cervicale non rettificata viene fresata a mano in forma conica recuperando così, a livello del bordo, spazio in profondità, prezioso per migliorare l'estetica della successiva corona secondaria (Fig. 7). |
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| Dopo aver preparato due mascherine, vestibolare e linguale,
per l'allestimento della gengiva artificiale, si scarta gesso sul modello
attorno ai monconi, si inseriscono i calcinabili dei connettori per lo scheletrato,
si scaricano le zone di appoggio mucoso e si prende un'impronta in silicone
da duplicazione. Da questo si ricavano due modelli: uno in materiale refrattario per la costruzione dello scheletrato e uno in gesso per l'allestimento della struttura aurea anteriore; in questo modo le due parti possono essere costruite da operatori diversi. Il dispositivo di connessione è zigrinato in superficie e presenta un gioco fra parte maschio e femmina, i quali verranno cementati nella posizione corretta senza ricorrere a saldature, che generano tensioni (Fig. 8). In protesi combinata si preferisce di solito eseguire il bloccaggio anteriore in oro-composito (piuttosto che in oro-ceramica) perché risulta più agevole il reintervento in caso di usura con perdita di ritenzione (Fig. 9). Per le faccette estetiche si costruisce una prima mascherina del modellato in cera, si praticano quindi le scanalature per lo smalto, si fa una seconda mascherina che consente di zeppare la massa dentina del composito già solcato (la cera è più facile da gestire rispetto al composito). Dopo l'applicazione di supercolori interni, grazie alla prima mascherina si appone lo strato di smalto (Fig. 10). |
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