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| Problemi particolari di adesione dentinale | |
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| a cura di Giordano Tasca | |
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| Premessa Da quando sono stati messi a punto adesivi dentinali efficaci è noto quanto diversi possano essere i comportamenti dei vari tipi di substrato dentinale nei confronti dell'adesione. La dentina infatti presenta caratteristiche differenti nello stesso dente a seconda della distanza dalla polpa, in denti di età diversa, in situazioni patologiche diverse (carie, con variazioni in base alla velocità di evoluzione della stessa, lesioni cervicali non cariose ecc). Due fattori hanno concorso negli ultimissimi anni a compiere studi sempre più approfonditi sull'adesione ai diversi substrati dentinali: uno di carattere clinico, che consiste nella spinta a preparazioni sempre più conservative nei confronti della dentina, l'altro concernente la ricerca di laboratorio, la quale ha messo a punto una tecnica capace di testare la forza adesiva di superfici piccolissime, il test microtensile. Questo è in grado di misurare la forza adesiva in zone discrete e molto circoscritte di una superficie, consentendo di riconoscere le differenze fra piccole aree di varia natura nel contesto di una superficie composita, in cui per es. si associno zone di dentina sclerotica o cariata ad altre di dentina sana. Nella presente revisione della letteratura si riprendono dapprima i concetti fondamentali sui diversi tipi di dentina (1), si esaminano i criteri di controllo della rimozione del tessuto dentinale cariato (2,3,4), si forniscono alcuni suggerimenti di base utili per ottenere una buona adesione ai vari substrati (5), per poi riassumere alcuni studi sull'adesione a differenti tipi di dentina (6, 7. 8, 9), spingendosi alla fine a considerare uno studio (10) che prospetta per il futuro la possibilità di ridurre al minimo la rimozione persino della dentina infetta. Per esigenze di spazio la parte dell'articolo riguardante i punti da 6 a 10 sarà pubblicata sul prossimo numero della Rivista. |
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| 1. I meccanismi
di difesa dell'organo pulpo-dentinale Anderlini G. Moderni orientamenti per la restaurazione dentale Bologna 1995 ed. Martina Di fronte a stimoli naturali o iatrogeni il complesso pulpo-dentinale reagisce innanzitutto con un meccanismo di allarme, il dolore, che viene evocato, in presenza di tubuli aperti, comunicanti con l'esterno, attraverso il movimento dei fluidi all'interno dei canalicoli dentinali, con deformazione degli odontoblasti e delle terminazioni nervose "simil- meccanorecettori" (teoria idrodinamica di Brannstrom). Dopo due settimane dal molaggio di una cuspide fino a esposizione della dentina si rilevano leggeri segni di infiammazione pulpare, mentre la superficie dentinale può apparire quasi del tutto insensibile. E' avvenuta la remineralizzazione della superficie dentinale esposta, dovuta a un meccanismo simile alla remineralizzazione della carie dello smalto e alla formazione del tartaro. L'accumulo di materiale solido, principalmente organico, contribuisce a occludere le aperture esterne dei tubuli. Con il tempo un sottile tappeto mineralizzato copre l'intera superficie dentinale: un ruolo importante è svolto dalla saliva e da diverse sostanze (fluoruri, fosfati) che reagendo con i componenti strutturali formano complessi insolubili. Questa difesa è ostacolata dalla presenza di placca acidogena, di cibi acidi nella dieta o da sconsiderato spazzolamento dei denti. L'infiammazione pulpare è un'espressione della reazione agli stimoli dannosi; se questi non sono così massicci da provocare necrosi localizzate e poi diffuse (danno irreversibile), la polpa può superare lo stato infiammatorio a patto che la noxa sia eliminata. Di fronte a stimoli meno intensi, anche se non rimossi, il tessuto pulpare è in grado di reagire, modificando prima la permeabilità dentinale alle sostanze irritanti batteriche e poi apponendo dentina di reazione all'interno della cavità pulpare. Il primo processo è la formazione di dentina sclerotica: in maniera simile alla mineralizzazione della dentina esposta e, pare, con il contributo della saliva (mentre non serve la presenza di odontoblasti intatti), si ha una precipitazione di natura fisico-chimica di sali minerali all'interno dei tubuli sia in forma di sottili aghi di idrossiapatite che di cristalli più voluminosi romboedrici di whitlochite. La dentina secondaria irregolare di reazione o dentina di riparazione o dentina terziaria è invece un meccanismo di difesa interno e consiste nella deposizione di una strato di dentina atubulare sulla parete pulpare corrispondente al sito dell'aggressione. Responsabile di questa deposizione è lo strato ricco di cellule indifferenziate che si trova al di sotto dello strato di odontoblasti. Questi ultimi vanno facilmente distrutti anche da stimoli lievi quali carie modeste, preparazione della cavità con riscaldamento, disidratazione della dentina ecc. La dentina terziaria può, in carie particolarmente lente, formarsi in strati spessi e, poiché impedisce di raggiungere la polpa anche a stimoli algogeni, può trarre in inganno l'operatore che imprudentemente insista nell'escavare una zona di dentina dura insensibile: improvvisamente egli potrebbe scoprire una polpa quasi del tutto sana. Se l'attacco batterico è massiccio e la sua estensione è rapida o capace di scatenare una reazione immunitaria particolarmente violenta, non viene concesso il tempo di realizzarsi a nessuna reazione difensiva e va distrutto anche lo strato di cellule indifferenziate. Per completezza si ricorda che dentina secondaria normale, tubulare, è quella che normalmente gli odontoblasti continuano ad apporre per tutta la vita all'interno della cavità pulpare. |
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