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Manifestazioni non patologiche delle guance e delle labbra
di Amedeo Zerbinati*, Alessandro Canton**
*Libero docente in Clinica Odontoiatrica Università di Milano    **Libero professionista
Guance

Linea alba
Sulla faccia interna della guancia, a metà altezza, in corrispondenza della linea occlusale dei denti, è frequente osservare un modesto rilievo lineare della superficie mucosa, che presenta un colore analogo alle mucose vicine o leggermente biancastro.
Particolarmente frequente in soggetti obesi o in portatori di parafunzioni, come contrazioni abituali dei muscoli masticatori, digrignamento dei denti e in portatori di Sindrome algico disfunzionale dell'ATM (Sculley) (Fig. 1)
Figura 1 - Linea alba
rilievo lineare della superficie mucosa.
A volte essa è in rilievo, ma può variare secondo i carichi masticatori, sino a riprodurre l'impronta esatta dei denti e della superficie occlusale (ciò accade quando, a bocca chiusa, la mucosa della guancia si adagia esattamente sui denti; ad esempio, durante il sonno, per pressione della guancia sul cuscino). Alcuni AA ritengono la linea alba un residuo filogenetico, che coinciderebbe con il punto d'unione delle cosiddette "labbra della guancia" (sutura zigomatica). Ad avvalorare tale tesi, farebbe fede il reperto bilaterale della linea alba (Fig. 2 e 3). trovato in giovani soggetti. Alla palpazione la consistenza è uguale a quella dei tessuti vicini.
 
Figura 2 - Linea alba
reperto bilaterale.
Figura 3 - Linea alba
reperto bilaterale.
 
Leocoedema
Il leucoedema (Leukoedema exfoliatum mucosae oris), descritto da Standstead e Lowe nel 1953, si presenta come una velatura della parete interna della guancia, dovuta ad un ispessimento dell'epitelio, per l'edema dello strato malpighiano. Può essere diffuso a tutta la bocca, ma la sede prediletta è la parete interna della guancia e compare con più frequenza in soggetti con abitudini al tabagismo (Fig. 4).

L'aspetto biancastro opalescente può presentarsi talora particolarmente marcato, con degli ispessimenti verticali che potrebbero indurre in un errore diagnostico (Fig. 4 bis). Potrebbe ricordare, infatti, o una forma di leucoplachia, o più facilmente una forma di lichen ruber planus, ove però l'ispessimento coinvolge tutto lo strato cutaneo. Dato che se ne descrivono forme gravi, moderate e fruste, sono soprattutto le gravi e le moderate che possono essere confuse con le forme patologiche d'ispessimento buccale. Alcuni AA (Waitzer e Coll.) classificano le prime due tra le forme patologiche, mentre la forma frusta sarebbe solo una variante della mucosa normale.

La Diagnosi Differenziale è possibile solo con la palpazione, perché la pressione delle dita sulla parete esterna della guancia e il contemporaneo stiramento della sua parete interna determinano la scomparsa dell'aspetto opalescente. Il Leucoedema è frequente, ma il reperto è accidentale, essendo privo di qualsiasi sintomatologia soggettiva. Non vi è nessuna terapia e le lesioni, nel tempo, non si modificano.
 
Figura 4 - Leucoedema
ispessimento dell'epitelio per l'edema
dello strato malpighiano.
Figura 4 bis - Leucoedema
ispessimenti verticali marcati opalescenti
che scompaiono con la palpazione.
 
Ghiandole sebacee eterotopiche
Quest'alterazione, detta GRANULI DI FORDYCE (Fig.5), è stata descritta molte volte e molti AA la ritengono un'anomalia di sviluppo. Sono ghiandole sebacee eterotopiche, localizzate immediatamente al di sotto dell'epitelio, in corrispondenza della parte più superficiale del derma. Si osservano, anche bilateralmente, con più frequenza nel terzo posteriore della guancia, nonché sull'area marginale del labbro superiore e, più raramente, nel labbro inferiore (Guiducci e Coll.). Sono abbastanza frequenti (80-82%) tra gli adulti, meno nella giovane età.
Nonostante non abbiano nessun significato clinico, presso la popolazione anziana possono creare allarmismi. Non è necessaria alcuna terapia. In realtà si tratta di piccoli granuli di colore giallastro, visibili ad occhio nudo che, confluendo talora fra loro, possono emettere, se schiacciati, una sostanza grassosa: il sebo. Secondo Vilppulla sono più frequenti in soggetti affetti da forme reumatiche, come la Sindrome di Reiter (Fig. 6 bis).
 
Figura 5 - Ghiandole Sebacee Eterotopiche
(granuli di Fordyce) al di sotto dell'epitelio
nella parte superficiale del derma.
Figura 6 - Ghiandole Sebacee Eterotopiche
nell'area marginale del labbro superiore.
Figura 6 bis - Ghiandole Sebacee Eterotopiche
nel terzo posteriore della guancia.
 
Diapneusia
La diapneusia (Fig. 7-8-8 bis) è un'ipertrofia da succhiamento della mucosa della parete interna della guancia o delle labbra, laddove esista una soluzione di continuo nell'arcata dentale, in seguito a perdita di un elemento dentale, o ad un diastema interdentale, o anche un'incongruenza occlusale.

All'ispezione si presenta come un nodulo sessile o peduncolato, ricoperto da mucosa normale, di varia consistenza da molle a sclerotico, secondo il tempo della sua comparsa. La diapneusia può passare inosservata ed essere evidenziata solo in seguito ad un trauma da masticazione (Fig. 8 ter). Nel momento diagnostico si deve valutare l'eziopatogenesi della neoformazione ed eliminare la causa, prima della rimozione chirurgica, pena la sua recidiva.
 
Fig. 7 - Diapneusia
ipertrofia da succhiamento della gengiva.
 
 
Fig. 8 - Diapneusia della mucosa:
nodulo sessile o peduncolato.
 
 
Fig. 8 bis - Diapneusia della guancia da spazio interdentale.  
 
Fig. 8 ter - Diapneusia da incongruenza dentale.  
White sponge naevus syndrome
E' una rara manifestazione non ancora ben inquadrata nosologicamente e che può essere assimilata a formazioni leucoplasiche, licheniche, condidosiche o anche leucoedematose.

La forma, descritta per la prima volta da Cannon nel 1935, viene anche detta "malattia di Cannon"; è una discheratosi iperplastica, a carattere ereditario, geneticamente autosomica dominante.

L'eziopatogenesi della forma è stata oggetto d'ampi studi, raccolti da Banoczy, che ha riportato anche i vari termini con cui la forma è presentata in letteratura (Nevo epiteliale della mucosa, Pachyderm der Mundhohle).

E' importante notare che non si è potuto dimostrare alcun nesso di causalità fra diversi fattori eziologici: chimici (tabacco e alcol), infettivi, da trauma cronico, agenti fisici (alimenti troppo caldi). Compare nei giovani adolescenti, senza particolare predilezione per il sesso maschile o femminile.
La forma può essere confusa con altre manifestazioni "biancastre" della mucosa orale, perché nei casi iniziali assume un aspetto bianco-grigiastro, che la fa sembrare una patina sulla mucosa, di consistenza invariata.

Queste velature biancastre, però, possono essere distaccate, sotto forma di squame, lasciando apparire una sottomucosa arrossata, ma indenne (Fig. 9 - 10). Altre localizzazioni sono possibili, solo dove esista una sottomucosa, come, per esempio sulla lingua (Fig. 11).
Notevoli contributi agli studi istologici sono stati apportati da MacGinnis e Turner. Dal punto di vista clinico la White sponge naevus non evolve e non richiede terapia.
 
Figura 9 - White Sponge Naevus Syndrome
discheratosi iperplastica desquamabile.
Figura 10 - White Sponge Naevus Syndrome
sottomucosa indenne.
Figura 11 - White Sponge Naevus Syndrome
localizzazione linguale.
 
Morsicatio oris
Un traumatismo cronico d'automorsicatura ripetuta è la causa patogenetica di questa manifestazione che colpisce indifferentemente giovani e adulti fra i venti e i trenta anni (Fig. 12-13). L'atto traumatico avviene, a volte, al di là dei limiti coscienti del soggetto, tanto che può avvenire anche durante il sonno.
Secondo Severin, Kocsard e coll., Obermayer M. E. la manifestazione, quantunque più frequente fra gli intellettuali, compare spesso in soggetti ansiosi. Clinicamente la mucosa appare assottigliata, con una serie di piccole lesioni traumatiche, dall'aspetto erosivo, che non si approfondiscono mai fino al derma e non mostrano mai zone di sanguinamento.
La zona colpita è a bordi irregolari, limitati da un margine biancastro, dovuto al repentino aumento di spessore della mucosa indenne.

Il traumatismo è più facilmente localizzato sulla parete interna delle guance, anche se non va dimenticata la possibile manifestazione a livello delle labbra. Van Wijk ha evidenziato che il trauma ripetuto sul labbro da parte del canino, può determinare, a volte, una lesione urente simil aftoide.
Quantunque l'eventualità di un'evoluzione neoplastica non sia mai stata riportata in letteratura, è buona norma cercare di eliminare la causa o fisica o psicologica che la determina o mediante trattamenti psicanalitici (Lyon), o mediante trattamenti meccanici o apparecchi protettori o corono-plastiche dentali (Turley e Coll.).

Una manifestazione assimilabile alla "pareiophagia" appena descritta, è l'autolesione che attua il paziente stesso nelle ore immediatamente successive ad un'anestesia tronculare sul nervo mandibolare (Fig. 14).
Il paziente, a scopo "diagnostico", tende a morsicarsi il labbro, per valutare l'effetto anestetico e il graduale ritorno della sensibilità (Fig. 14 bis).
   
Figura 12 - Morsicatio Oris
mucosa assottigliata, erosioni senza sanguinamento.
Figura 13 - Morsicatio Oris
mucosa assottigliata, erosioni senza sanguinamento.
Figura 14 - Morsicatio Oris del labbro inferiore,
dopo anestesia.
  Figura 14 bis - Morsicatio Oris del labbro inferiore,
dopo anestesia.
 
Varici
Le varici (Fig. 15) non sono frequenti nel cavo orale. Si manifestano come piccoli noduli dal caratteristico colore rosso-vino scuro.
Di comune riscontro in soggetti d'età superiore ai 40-50 anni.
Non costituiscono nessun problema diagnostico dato il loro caratteristico aspetto pluricentrico, "a grani di caviale" (Pette e Coll). Si fa Diagnosi Differenziale con piccoli ematomi da morsicamento (Figg. 16-17) o con angiomi isolati. Non è previsto nessun trattamento terapeutico.
 
Figura 15 - Varici
noduli rosso scuro a grani di caviale.
Figura 16 - Angioma isolato Figura 17 - Ematoma da morso  

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