Archivio storico degli Amici di Brugg | Aggiornamento marzo - aprile 2004
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Riabilitazione complessa interamente conservativa di due arcate antagoniste |
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Dr. Marco Veneziani Questo caso clinico ha ricevuto il "Premio Dentista Moderno" nella sezione Case Report dell'omonima Rivista. Una parte delle immagini e del testo di accompagnamento sono state pubblicate sulla Rivista "Il Dentista Moderno", anno XX, n° 9, novembre 2002. |
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Introduzione La recente evoluzione dei materiali estetici adesivi ha notevolmente modificato l’approccio restaurativo dei settori posteriori contribuendo in larga misura ad affiancare e progressivamente sostituire i materiali metallici tradizionali. (Nathanson et al. ‘91). I compositi e i moderni adesivi smalto-dentinali sono oggi sempre più in grado di garantire, se utilizzati in modo corretto, ottimi risultati a lungo termine (Skeeters et al. ‘98). La necessità di eseguire restauri in composito nei settori posteriori non è solo di natura estetica, ma soprattutto legata al principio di bioeconomia (massima conservazione del tessuto sano) e, inoltre, alla capacità di “rinforzo” della struttura dentale residua (Liebenberg et al.‘96). Ad oggi i materiali consigliati sono i compositi ibridi a mini particelle, unitamente ai sistemi adesivi di ultima generazione. Tali materiali presentano infatti eccellenti proprietà fisico-meccaniche: sono altamente caricati, resistenti e radiopachi, con moduli di elasticità simili alla dentina ed un comportamento all’usura paragonabile a smalto e amalgama (10-50 micron/anno); trovano indicazioni per tutti i tipi di cavità (Magne P et .al ‘96). Le problematiche non ancora completamente risolte sono invece legate alla contrazione da polimerizzazione e all’adesione dentinale, soprattutto nelle grandi ricostruzioni in tecnica diretta; ciò ha portato allo sviluppo di metodiche indirette e semidirette che prevedono la completa polimerizzazione del manufatto in composito (intarsio) prima della cementazione in cavità (Dietschi D, Spreafico R, 97). Il caso clinico permette di evidenziare le potenzialità ed alcuni limiti delle tecniche adesive utilizzate per restauri conservativi complessi. |
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Presentazione del caso Generalità Paziente E.DP., anni 19, sesso femminile, razza bianca. Anamnesi familiare e medica generale negative. Motivo della visita La paziente si presenta alla mia osservazione lamentando forte dolore spontaneo persistente, prevalentemente notturno, riferito all’emiarcata inferiore destra. La paziente non identifica il dente e riferisce il dolore irradiato all’orecchio omolaterale. Esame clinico e radiografico All’esame clinico e radiografico si evidenziano gravi lesioni cariose destruenti a carico degli elementi 46 e 47. Viene eseguita una radiografia periapicale (Fig.1) che conferma le lesioni penetranti in polpa. Dopo terapia d’urgenza si eseguono radiografie Bite-Wing (Fig. 2-3) al fine di poter eseguire un corretto piano di trattamento di entrambe le arcate. Pur essendo evidente che la sintomatologia riferita dalla paziente è riconducibile ai molari inferiori destri, sono presenti lesioni cariose importanti anche a livello del quadrante 1, antagonista, con distruzione coronale dell’elemento 15, restauro incongruo in amalgama d’argento con evidente infiltrazione cariosa dell’el. 16, lesione di prima classe profonda dell’el. 17. Controlateralmente sono presenti lesioni di II classe profonde a livello degli el. 24, 25 e 26 di tipo D3 cavità di I classe profonda dell’el. 37 e carie destruente dell’el. 36. |
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Diagnosi Il dolore riferito dalla paziente viene esacerbato in particolar modo dal test di vitalità col freddo portato con pellets di cotone sul 36, il dolore persiste dopo la rimozione dello stimolo: diagnosi di pulpite acuta. Si esegue terapia d’urgenza: papillectomia distale al fine di poter isolare il campo con diga di gomma, detersione della lesione e pretrattamento endodontico con ricostruzione provvisoria e quindi pulpotomia (Fig. 4) e antidolorifici. Viene fissato un successivo appuntamento per visita e piano di trattamento. L’esame clinico e radiografico evidenziano l’elevata carioricettività (Fig. 5) (confermata con test diagnostico Vivacare Vivadent) e la scarsa igiene della giovane paziente. Eseguiti i restauri provvisori degli el. 46, 47, 15 e 36, la paziente viene sottoposta a sedute di detartrasi, scaling, polish, motivazione ed istruzioni d’igiene a cui risponde positivamente. Si opta quindi per una riabilitazione conservativa completa di entrambe le arcate con tecniche adesive senza utilizzo di restauri protesici, che indubbiamente rappresenterebbero la soluzione più predicibile e duratura per gli elementi 46, 47, 15 e 36. La scelta è fondamentalmente dettata dalla giovane età della paziente e quindi dalla necessità di un approccio più conservativo possibile, associato ad una richiesta estetica della paziente, ma con limitazioni economiche imposte dai genitori. |
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Tappe del trattamento Quadrante 1 (fig. 6) El. 17 (Fig. 7-8) Cavità di I cl. profonda: Restauro di I cl. in composito (ibrido a mini particelle altamente caricato) con tecnica diretta, stratificazione obliqua e polimerizzazione attraverso le cuspidi. El. 15 (Fig. 9-10-11-12-13) Distruzione coronale completa: pretrattamento endodontico, terapia canalare. Detersa la lesione rimane una quantità di smalto residuo a livello cervicale su tutta la circonferenza che viene mantenuto e sostenuto con composito flowable e ci permette di eseguire un restauro indiretto in composito a copertura cuspidale totale (overlay) cementato adesivamente. Un intervento di allungamento della corona clinica molto conservativo si ritiene indicato al fine di mantenere il confine dente-restauro sopragengivale e quindi più facilmente detergibili. Eseguito build-up ancorato con perno in fibra di carbonio diam. 08. si prepara la cavità per overlay adesivo. E’ chiaro che questa riabilitazione è da intendersi a medio termine con funzione preprotesica futura (il restauro preparato protesicamente fungerà da moncone per la futura corona completa) . El. 16 (Fig. 14-15 ) Rimosso vecchio restauro in amalgama, detersa la carie si scopre il cornetto pulpare in un contesto di dentina non perfettamente sana e si procede quindi con la devitalizzazione dell’el., successivo buid-up e preparazione di cavità per intarsio M.O. (Fig. 16-17-18-19) Intarsi in composito el. 15 e 16 , prova degli intarsi,cementazione, controllo radiografico. El. 14 (Fig. 20) Restauro diretto di I classe. |
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Quadrante 4 el. 46 e 47 (Fig. da 22 a 29 ): si eseguono le terapie canalari con detersione e sagomatura del sistema di canali radicolari e otturazione con condensazione verticale della guttaperca calda. Al fine di poter ristabilire una corretta ampiezza biologica ed aver accesso ai margini cervicali e isolare il campo con diga di gomma, si esegue intervento di allungamento delle corone cliniche con posizionamento apicale dei tessuti. A distanza di tre settimane, sotto diga, possiamo eseguire i build-up ancorati con perni in fibra ed eseguire le preparazioni per restauri a copertura cuspidale totale: 46: Smalto cervicale periferico residuo ben rappresentato e spazio interarcata sufficiente: preparazione a spalla per Overlay in composito cementato adesivamente. 47: Smalto cervicale praticamente assente su tutta la circonferenza, minimo spazio occlusale: preparazione spalla bisellata per Overlay in oro cementato tradizionalmente (CVI). Figg. 30-31: Controllo clinico e radiografico dei quadranti di destra riabilitati. |
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Quadrante 2 Figg. da 32 a 37: La riabilitazione è completata con restauri in composito diretti a livello degli elementi 24, 25, 27 e indiretto cementato a copertura cuspidale a livello el. 26 trattato endodonticamente. |
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Quadrante 3 Figg. da 38 a 44: Restauri diretti in composito degli el. 35-37 e Overlay in composito cem. adesivamente sull'el. 36 trattato endo. Figg. 45-46: Controllo clinico e radiografico dei quadranti di sinistra riabilitati. Figg. 47-48: Le due arcate interamente riabilitate ad un controllo a 6 mesi. |
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Discussione E’ importante sottolineare che sicuramente la terapia ideale per alcuni degli elementi trattati era quella protesica in prima istanza,ma è altrettanto evidente che il piano di cura eseguito,credo, con rigore ed attenzione ,mi ha permesso di essere più conservativo, di ridurre i tempi del trattamento soddisfacendo comunque le richieste estetiche della giovane paziente e le limitazioni economiche imposte dai genitori. E’ importante sottolineare che la paziente, motivata, è in grado di mantenere un buon controllo di placca ed è inserita in un sistema di richiami ogni 4 – 6 mesi. Nel tempo verranno valutati i restauri che, proprio perché eseguiti in materiale composito su build-up in composito ancorati con perni in fibra, potranno fungere essi stessi da restauri preprotesici per una successiva riabilitazione protesica. |
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Bibliografia 1 - Nathanson D.Current developments in esthetic dentistry.Curr Opin Dent 1991;1:206 2 - Skeeters TM, et al. A Resin Composite for posterior restauration. 15 years Results. J Dent Res 1998; 77(Special Issue B) 3 - Liebenberg W. Posterior composite resin restorations:operative innovations.Pract Period Aesthet Dent 1996;8:796. 4 - Magne P., Dietschi D. Esthetic restorations for posterior teeth: pratical and clinical considerations. 1996; Int J Period Rest Dent 2:105-119 5 - Dietschi D. , . Spreafico R. Adhesive metal-free restorations: current concepts for the esthetics treatment of posterior teeth. Quintessence Publishing co.Inc 1997 6 - Skeeters TM . A resin composite for posterior restorations 15 year results. J Dent Res 1998;77 Special Issue B 7 - Failzer AJ, De Geea. Setting stress in composite resin in relation to configuration of restoratives. J Dent Res 1987;66(11):1636-9 8 - Versluis A,Tantbiroijn D,Douglas W. Do dental composites always shrink toward the light? J Dent Res 1998; 77(6):1435-1445. 9 - Opdam NJM, Feilzer A. Marginal integrity and postoperative sensitivity in class II resin composite restorations in vivo. J Dent 1998;26:552 10 - Ferracane JL. Using posterior composit es appropiately. J Am Dent Assoc 1992;123:53-58 11 - Van Meerbeek B, Willems G. Assessment by nano-indentation of the hardness and elasticity of the resin-dentin bonding area. J Dent Res 1993 OCT;72(10):1434-42 12 - Krejci I, Lutz F, Gautschi L. Wear and marginal adaptation of composite resin inlays. J ProsthetDent 1994; 72:233-244. 13 - Braem M et Al The impact of composite of structure on its elastic response. J Dent Res 1986; 65:648-53. |
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