Archivio storico degli Amici di Brugg | Aggiornamento novembre - dicembre 2003

Note di Progettazione Implantoprotesica

A cura del Dottor Ezio Bruna

Oggi sappiamo, dopo gli studi di Branemark, Adell, Lekholm, Rockler ed altri, che la protesi osteointegrata è una soluzione riabilitativa ampiamente provata ed utilizzata.
La sua realizzazione non è comunque priva di possibili problemi, come dimostrato da Sones (1989) e Goodacre e Kan (1999). Tra i problemi che maggiormente si presentano nella realizzazione di una protesi ancorata agli impianti, possiamo sicuramente citare quello estetico e quello fonetico.

Tutti gli autori sono concordi nell’affermare che la maggior parte dei problemi protesici deriva dal posizionamento improprio degli impianti. È utile a questo proposito ricordare i criteri di successo degli impianti osteointegrati proposti da Albrektsson nel 1986:
• Ogni fixture è immobile individualmente;
• Non vi è radiotrasparenza perimplantare;
• Il riassorbimento osseo è minore di 0.2 mm per anno;
• Non vi sono disturbi attribuibili alle fixtures.

A questi Zarb e Smith aggiungono nel 1989 che La fixture deve permettere una protesi ottimale.
Con questi criteri il successo protesico è all’incirca nell’85% a 5 anni e nell’80% a 10 anni.
Tra i vari problemi che possiamo enumerare nella realizzazione protesica, prenderemo in considerazione
i seguenti.
Per loro occorre un metodo di previsione e quando possibile una soluzione.

Problema estetico

fig. 1
Visibilità delle strutture metalliche

fig. 2
Mancata coincidenza tra posizione dell’impianto e quella del dente

fig. 3a, b
Visibilità dell’uscita dei fori delle viti

fig. 4
Lunghezza dei denti

fig. 5a, b
Sostegno labiale

fig. 6
Necessità di simulazione dei tessuti molli nel caso di discrepanza verticale ed orizzontale tra fixtures e denti

Problema fonetico

fig. 7
Discontinuità del passaggio tra volta palatina e protesi

fig. 8a, b
Occupazione dello spazio linguale da parte delle teste degli impianti

fig. 9a, b
Spazi anomali tra protesi e mucose

fig. 10a, b
Spazi incongrui tra gli impianti

Problema del mantenimento d'igiene

fig. 11
Necessità di forme della travata che impedisce manovre igieniche corrette

Questi problemi possono riguardare ambedue le arcate ma in modo significativamente maggiore quella superiore. La maggiore frequenza può essere ascritta ad alcuni aspetti.

Il marcato riassorbimento centripeto dell’arcata superiore porta spesso ad una posizione implantare di compromesso. L’inclinazione implantare aumenta e le teste degli impianti risultano più vestibolarizzate e in parte più visibili.L’uso di monconi inclinati richiede la presenza di canali transmucosi più lunghi e rende le strutture metalliche meno nascondibili. La posizione dagli impianti nelle edentulie superiori estese porta spesso ad un’occupazione degli spazi fonetici, con problemi imprevedibili per quanto riguarda la pronuncia di alcune consonanti (le sibilanti in modo particolare), come descritto da I. Bonazzi (1988).

L’arcata superiore totalmente edentula comporta inoltre un uso difficoltoso delle mascherine chirurgiche, perché i lembi impediscono un loro corretto posizionamento.
L’assenza di denti, inoltre, priva di alcune importanti linee guida nella realizzazione dei siti d’inserimento delle fixture.

Queste considerazioni, riguardanti la differenza tra superiore ed inferiore, nella realizzazione di protesi totalmente ancorate all’osso, è stata messa in evidenza dall’analisi dei risultati nei casi eseguiti in passato presso il nostro laboratorio e studio.
Occorre innanzitutto dividere le possibili soluzioni protesiche in tre categorie:

fig. 12
Protesi di tipo fisso, cementata o avvitata, senza simulazione dei tessuti molli

fig. 13
Protesi di tipo fisso, con simulazione dei tessuti molli (tipo Toronto) avvitata

fig. 14
Protesi ibrida con protesi rimovibile portante le flange vestibolari

Si sono presi in esame 40 casi di cui 20 superiori e 20 inferiori. Tutti i casi erano stati progettati mediante TC volumetrica ed indagine clinica atta a stabilire la fattibilità delle fixtures.
Sono stati scartati i casi, eccedenti i 40 sopraccitati, in cui le condizioni non davano la possibilità di una soluzione di protesi totalmente ancorata all’osso (ad esempio denti residui).

Dopo la riapertura delle fixtures si è proceduto al rilevamento delle impronte ed al loro corretto montaggio in occlusione. Lo sviluppo ulteriore ha portato alla realizzazione di manufatti provvisori per le prove estetiche e fonetiche atte alla determinazione della migliore soluzione protesica.
Durante la costruzione di questa “protesi di prova” si sono presi in esame dei parametri che rivedremo nella parte riguardante le metodiche di valutazione in laboratorio che rappresentano la conclusione di questa presentazione.

Dividendo il risultato tra arcata superiore ed inferiore possiamo verificare quali tipi di protesi sono state realizzate negli anni passati (vedi grafico).

Nell’inferiore, su 20 ricostruzioni, 3 erano totalmente fisse, 15 erano tipo “Toronto” e 1 ibrida con parte rimovibile.
Nel superiore con 20 ricostruzioni se ne sono realizzate 4 totalmente fisse, 4 fisse con simulazione dei tessuti tipo “Toronto” e 16 ibride con una parte rimovibile e flange vestibolari in resina.
Questo risultato è dipeso dalla necessità di rispettare esigenze estetiche e fonetiche con soluzioni che, se fossero state fisse, avrebbero impedito le corrette manovre igieniche.

Durante questo lavoro si sono evidenziati alcuni parametri in grado di permettere una previsione del tipo di protesi che si poteva realizzare.
Tali parametri sono stati anche enunciati da Mecall e Rosenfield nel 1996 e da Rothman nel 1998.
La comunanza fra i dati ha messo in evidenza l’importanza in fase progettuale delle mascherine radioopache e dell’analisi proposta dagli Autori poco fa citati e che va sotto il nome di Computer Profile Image (CPI).
Tale tecnica è diventata di routine nei casi di ricostruzioni anteriori complesse e ne descriveremo le caratteristiche.

Descriveremo in seguito il metodo di analisi in laboratorio, per giungere alla conclusione di quale realizzazione protesica possa essere eseguita, soprattutto quando non è stato precedentemente analizzato il caso. Come vedremo i metodi di misura coincidono con quelli descritti da Rosenfield nell’analisi radiologica C.P.I.
Come abbiamo detto il problema è affrontabile in due diversi momenti della realizzazione del caso.

In termini temporali occorre una valutazione dal punto di vista progettuale e dopo la scopertura una valutazione tecnica del caso, quando i modelli sono stati sviluppati e correttamente relazionati. Quest’ultima risulta utile anche quando la progettazione è stata correttamente eseguita perché, per le ragioni di cui sopra, può esservi una discrepanza tra la posizione impiantare desiderata e quella effettivamente ottenuta.
Altro caso che si può verificare in laboratorio, è la richiesta d’esecuzione protesica, senza che sia stato impostato il caso da un punto di vista progettuale. Gli unici parametri saranno i modelli già sviluppati e montati su uno strumento che ne riproduce i rapporti sagittale e verticale.

Valutazione in fase progettuale

fig. 15
Si inizia con la costruzione di una mascherina radiologica che tenga conto, nell’edentulia completa, dei parametri occlusali ed estetici

Nei casi in cui preesista una protesi totale corretta, se ne confeziona una riproduzione.
In qualunque caso occorre una valutazione clinica della mascherina stessa.
Quando essa è soddisfacente per stabilità e riproduzione dei parametri accertati, si esegue l’opacizzazione.
Questa può essere eseguita con polvere d’amalgama mescolata alla resina o verniciata sui denti.

fig. 16
Si realizza inizialmente un’impronta in silicone della parte occlusale della mascherina

fig. 17
Per l’uso della resina mescolata a polvere d’amalgama occorre ridurre la superficie dentale di circa due millimetri

L’asse ideale del dente è forato per ogni singolo elemento.
Si mescola la resina nelle proporzioni solite e aggiungendo circa il 20% di polvere d’amalgama (in volume).

fig. 18a, b
La resina è ora colata nell’impronta in silicone in cui è riposizionata la mascherina modificata

fig. 19a, b
Avvenuta la presa della resina si estrae il tutto, si rifinisce eliminando le sbavature e si passa alla prova clinica

Se si usa una vernice opacizzante, occorrerà semplicemente irruvidire la parte dentale della mascherina.
Su questa è poi possibile distribuire la vernice (Die-Spacer Buckler International) mescolata preventivamente con polvere d’amalgama (circa il 20% in volume).

fig. 20
Questo secondo metodo è vantaggioso per la maggiore rapidità

L’uso della polvere d’amalgama è da preferire al bario perché non produce artefatti d’immagine in un’ampia distribuzione di dosi.
Il solfato di bario tende a produrre artefatti nel caso in cui non sia stato esattamente dosato. Dopo l’esecuzione della lastra si passa alla valutazione che va sotto il termine di CPI (Computer Profile Image).

fig. 21a, b
Essa è permessa dalla visibilità del profilo dentale rispetto al
profilo crestale

fig. 22
Le considerazioni che si possono trarre da detta analisi, sono di seguito riportate

Disegno

In lastra si possono considerare: il profilo del dente (in giallo), l’asse del dente (in blu),il profilo della cresta e la sua distanza dal dente (freccia B), l’ideale inserzione chirurgica dell’impianto e l’asse dell’impianto che, se prolungato, interseca il dente sul versante vestibolare o linguale (in rosso), la distanza del profilo vestibolare del dente da detto asse (freccia A). L’impianto può avere un’asse (in rosso) il cui prolungamento fuoriesce dalla parte vestibolare.

Questo comporterebbe la visibilità dei fori delle viti in protesi avvitata. Il conseguente uso di pilastri angolati aumentano la visibilità delle strutture metalliche richiedendo un canale mucoso più lungo anche nel caso di una protesi cementata. Se l’asse dell’impianto fuoriesce troppo palatale al profilo del dente (meno di 2 mm internamente al bordo cervicale) può, su creste strette, creare intoppi meccanici alla fonetica. In tal caso si prospetta una soluzione ibrida.

Altro parametro importante è, sulla radiografia, la distanza tra la parte cervicale del dente e la testa dell’impianto inserito nella sede più conveniente (freccia B). Questa non deve superare il 25% della lunghezza del dente. Oltre tale ampiezza la simulazione della radice è esteticamente scorretta perciò, bisogna prevedere la costruzione dei tessuti artificiali (protesi Toronto). Ultima valutazione essenziale è la distanza orizzontale tra il profilo vestibolare cervicale del dente e l’asse dell’impianto (freccia A). Se esso è superiore ai 5 mm, possiamo affermare che vi è un aggettamento eccessivo del dente rispetto alla fixture. In tal caso potrebbe venire meno il supporto labiale, con un’eccessiva vestibolarizzazione dei denti rispetto agli impianti.

Questa comporta un problema di tipo estetico, di comfort e di controllo dell’igiene (senza citare i problemi biomeccanici che esulano dal contesto di questa presentazione). In tal caso sarà d’obbligo ricorrere ad una protesi ibrida. Queste valutazioni possono essere fatte a posteriori come vedremo nella parte di laboratorio. Quella radiologica rimane un punto essenziale per la possibilità di informare il paziente delle possibili soluzioni prima della fase chirurgica. Un’ulteriore variabile da considerare riguarda la modifica della mascherina radiologica in chirurgica.

fig. 23a, b, c
Quando l’asse della fixture è in asse con la successiva corona, si asporta la parte palatina del dente sulla mascherina

Uno spessore di circa 2 mm è lasciato per simulare il dente sul versante vestibolare. In tal modo durante la fase chirurgica è possibile praticare il foro iniziale in corrispondenza del dente da ricostruire.

fig. 24a, b
Al momento di utilizzare la fresa iniziale, per orientare il sito in cui l’impianto sarà inserito, lo spessore vestibolare della mascherina orienterà la sua direzione.

Non essendovi variabili elevate nella preparazione del sito, come rilevato dalla precedente indagine Rx, le piccole correzioni da eseguire non saranno impedite dalla mascherina.Diversa è la situazione con la presenza d’elevate differenze d’angolazione tra l’asse dell’impianto e quello del dente protesico ipotizzato.
In questi casi l’asse d’inserzione della fresa può essere disturbato dalla presenza della parte vestibolare della mascherina. La parte occlusale è asportata e la circonferenza cervicale del dente identifica la sede ideale in cui si deve trovare la testa dell’impianto inserito.
L’apertura della mascherina non impedisce le eventuali modifiche dell’asse d’inserzione.

fig. 25a, b, c
Quando l’indagine C.P.I. ci indica tal evenienza, la mascherina è modificata per la funzione in fase chirurgica in modo differente

fig. 26a, b
La flangia vestibolare che, come precedentemente descritto, era lasciata, potrebbe essere contattata
dalla fresa con creazione di trucioli di resina e impedire una corretta irrigazione del sito

Valutazione in laboratorio

Non occorre ricordare che la valutazione preliminare di cui abbiamo parlato sopra è essenziale.
La trattazione della valutazione in laboratorio ha due scopi. Il primo è che non sempre la posizione finale delle fixtures è esattamente quella della progettazione.
La seconda è di dare uno strumento d’analisi a quei laboratori che ricevono casi da finalizzare, in cui la progettazione è stata insufficiente. Occorre dapprima realizzare i modelli ed eseguire il loro corretto montaggio su di uno strumento, che ne simuli la relazione spaziale.

fig. 27a, b
Sul muretto in cera della base occlusale si traccia anche la corretta linea del sorriso

fig. 28a, b
Si prepara una mascherina in silicone che comprenda contemporaneamente i valli in cera e l’antagonista, in modo da visualizzare l’overlap anteriore

Tale montaggio prevede la registrazione della relazione centrica (qualora non esista più la massima intercuspidazione) e della DV. Essa è eseguita con una base occlusale da protesi totale, avvitata agli impianti o incastrata sui transfert da impronta non pick-up.

fig. 29
Tale mascherina, opportunamente ritagliata, ci darà la possibilità iniziale di comprendere il possibile montaggio dei denti anteriori, di valutare, anche se in modo approssimativo, l’aggettamento denti-impianti. Se esso è superiore ai 5 mm tra asse dell’impianto e l’ipotetica faccia vestibolare dei denti anteriori, porterà alla formazione di un sottosquadro cervicale ingestibile se non con una flangia vestibolare. Altra misura apprezzabile è la distanza tra la possibile base del dente e la testa del pilastro.

Se essa eccede un quarto della lunghezza del dente, sarà difficile risolvere l’eccessiva lunghezza dei denti tramite la simulazione radicolare. La riproduzione del vallo in cera ci permette anche di ridurre il volume dei tubi (componenti per provvisori) che saranno usati nel passaggio successivo. I tubi provvisori (almeno 3) sono quindi inseriti e adattati alla situazione protesica (essenzialmente riduzione in lunghezza).

Quando la resina è polimerizzata vi si adatta la massa di cera simulante la parte cervicale dei denti o i tessuti molli, secondo l’eccedenza dello spazio verticale da riempire (considerando come limite la riproducibilità della finta radice). Si riproduce il montaggio dei denti secondo i canoni protesici. In questa fase diventa comprensibile la possibilità di coprire adeguatamente i tubi (anche quelli definitivi) sul versante palatale.

fig. 31a, b, c Cerando la protesi di prova si può vedere se questa copertura crea una forma palatale non mantenibile all’igiene o interferente con il “canale dell’Esse”

In tal caso occorrerà optare per una protesi ibrida. Nei casi dubbi proprio la prova clinica del montaggio eseguito porta alla decisione finale. La prova in bocca dei denti montati rende possibili le relative correzioni estetiche. È quindi importante ricontrollare, con maggior dettaglio, i parametri che portano alla decisione finale per l’uso di una protesi cementata o avvitata con simulazione della radice, di una protesi avvitata con simulazione dei tessuti molli o di una protesi ibrida. Riassumendo quanto detto prima per la simulazione dei tessuti molli o delle radici, è fondamentale l’analisi della discrepanza verticale (maggiore o minore del 25% della lunghezza dentale).

fig. 32a, b, c
Le prove fonetiche secondo Pound orientano il montaggio per quanto riguarda il margine incisale e la lunghezza dei denti anteriori

La protesi dovrà essere di tipo cementato quando, con una discrepanza verticale inferiore al 25% della lunghezza del dente, vi sia una fuoriuscita delle viti sulla superficie vestibolare o incisale e non si voglia ricorrere ad abutment angolati per motivi estetici. Ricordiamo come gli abutments angolati richiedano un canale mucoso più lungo. Nel caso di una discrepanza verticale maggiore si ricorre all’uso della simulazione dei tessuti molli e protesi avvitata con componenti angolate se necessario. Se l’aggettamento protesi impianti sarà superiore ai 5 mm, o se durante la prova clinica si siano manifestati problemi fonetici o estetici, si ricorrerà ad una soluzione ibrida. Tale decisione è imposta dal sottosquadro vestibolare, che si determina laddove i denti siano più vestibolarizzati rispetto agli impianti, impedendo le manovre d’igiene appropriate.

fig. 33
Eventuali modifiche dovranno far riconsiderare la possibilità di realizzare il tipo di protesi progettato all’inizio

I problemi fonetici si possono verificare qualora le componenti di collegamento fra protesi ed impianti occupino gli spazi dove si generano alcune sillabe sibilanti.
La volta palatina anche se ridotta rende più facile l’adattamento del paziente alla nuova situazione.

Ezio Bruna, strada Piossasco 9, 011 9002300
Laboratorio Odontotecnico Pier Carlo Seghesio e Luca Scaglione,
Dr Tiziano Tealdo - Via Cavour 7 – 12058 S. Stefano Belbo - Cuneo - Tel. 0141/844126

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