Archivio storico degli Amici di Brugg | Aggiornamento novembre - dicembre 2002

Il ruolo dell'adattamento marginale e del contorno del restauro provvisorio nel mantenimento dei rapporti dento-parodontali

Tratto da Quaderni di Aggiornamento Odontostomatologico n° 19
distribuito allo scorso Congresso di Rimini, dal titolo "i provvisori"
Samuele Valerio e Oliviero Turillazzi

Introduzione

Nella moderna odontoiatria ricostruttiva, il restauro provvisorio è molto più che un intervento protesico temporaneo, deputato da un lato a proteggere i pilastri e dall’altro a garantire un sufficiente comfort al paziente, in quanto ha assunto un importante ruolo di verifica sia funzionale che estetico.

Le attuali esigenze protesiche richiedono oggi non solo le indispensabili qualità cliniche, ma altresì un risultato significativo dal punto di vista dell’integrazione estetica del restauro stesso.

Il protocollo operativo richiede quindi l’integrazione delle preparazioni protesiche in strutture parodontali rigorosamente mantenute rigenerate nella loro morfologia ed architettura.

La salute e la stabilita dei tessuti parodontali sono quindi elementi essenziali per il raggiungimento di un risultato estetico che diverrà prevedibile quando in ogni Fase operativa, compresa quella del restauro provvisorio, verrà posta grande attenzione a non interferire con queste due caratteristiche.

E’ pertanto essenziale operare sempre con grande rispetto dell’ampiezza biologica ed adoperarsi affinché possa essere mantenuta la salute dell’apparato d’attacco evitando l’instaurarsi di stimoli irritativi.

Il trauma meccanico o quello biologico conseguente all’accumulo di placca può variare il rapporto dento-parodontale, compromettendo anche il risultato estetico che può prevedere nella zona cervicale un eventuale mascheramento di margini metallici, di importanti discromie radicolari o una variazione dell’emergenza.

Le caratteristiche che dobbiamo ricercare nel tenore marginale dei provvisori, sono le medesime individuate per i restauri definitivi, vale a dire:

- Precisione marginale
- Correttezza del contorno
- Buona qualità di superficie.

Queste caratteristiche, essenziali per evitare l’accumulo di placca, sono difficilmente ottenibili nei restauri provvisori in resina, in quanto i materiali e le tecniche tradizionali non ci aiutano a gestire correttamente la morfologia, la rifinitura e la lucidatura del terzo cervicale.

Problematiche legate alle metodiche convenzionali per la ribasatura dei provvisori

Le metodiche di ribasatura convenzionali presentano difficoltà operative legate alle proprietà meccanico-fisiche dei materiali utilizzati e tendono a crescere con il numero degli elementi protesizzati, specie se solidarizzati fra di loro.

Nell’ambito dei criteri qualitativi, la scelta delle metodiche utilizzabili riflette i moduli organizzativi di ciascun professionista, richiedendo comunque sempre grande attenzione, perizia e notevole quantità di tempo.

In riferimento alle caratteristiche del terzo cervicale (andamento marginale, contorno e qualità di superficie), utilizzando la tecnica di ribasatura diretta in bocca sia con resina a freddo che con resine fotosensibili, si incontrano vari problemi che spesso vanificano i nostri sforzi.

E’ prima di tutto essenziale che sulla superficie ribasata sia perfettamente leggibile la linea di fine preparazione; per ottenere ciò è indispensabile che la resina raggiunga la porzione di oltre fine, vale dire il solco gengivale, il che, in caso di preparazioni intracrevicolari, è difficilmente realizzabile.

Qualora questa condizione si realizzasse per tutto il perimetro della preparazione, persiste la difficoltà di evidenziare, ed eventualmente segnare, il margine che resta ubicato nella parte interna di un angolo che dovrà essere rispettato e mantenuto sia nelle fasi di rifinitura che di lucidatura, a dispetto della scarsa “vis a tergo” del materiale resinoso. Nel caso di posizionamento intracrevicolare del margine, sarà altresì impossibile gestire correttamente l’emergenza del restauro in quanto il tessuto marginale condizionerà la massa di ribasatura nella direzione di un sottocontorno verticale

Il tentativo di migliorare la qualità del provvisorio
attraverso la ribasatura indiretta su impronte
prive di condizionamento del solco gengivale,
pone l’odontotecnico nelle medesime condizioni
del clinico con l’impossibilita di verifiche e di
correzioni adeguate

Questo è ulteriore conferma che l’unico modello di lavoro in cui sia possibile gestire
precisione marginale e correttezza del contorno è quello ricavato da un’impronta
che rilevi l’oltre-fine preparazione in seguito al condizionamento dei tessuti marginali

Sul modello di lavoro i monconi vengono separati,
resi sfilabili e liberati dai tessuti molli

rendendo così agevole il gestire la precisione
e la morfologia del terzo cervicale.

Proposta di una soluzione finalizzata alla risoluzione dei problemi

Se tutti i presupposti clinici sono stati rispettati, il protocollo operativo attuale propone la preparazione definitiva, il condizionamento dei tessuti ed il rilievo dell’impronta nella medesima seduta per minimizzare i possibili traumi ed ottimizzare il controllo delle variabili.

In particolare i monconi per corone totali che richiedono bordi intracrevicolari vengono in una prima fase (o erano già stati precedentemente) preparati a livello iuxtagengivale; a questo punto viene introdotta nel solco gengivale una fibra per retrazione, generalmente tre zeri, e si osserva quanto riposizionamento apicale del margine gengivale abbiamo ottenuto.Siamo quindi in grado di posizionare i bordi in una posizione prevedibile nei riguardi dei tessuti mucogengivali minimizzando il trauma meccanico sugli stessi.

Nella fase successiva una seconda fibra (generalmente 0 e 1) viene introdotta solo parzialmente nel solco allo scopo di tenerlo dilatato e in modo che il materiale per l’impronta penetri più facilmente.

Nei minuti immediatamente successivi alla rimozione dell’impronta sfruttiamo il perdurare del condizionamento dei tessuti per ribasare i provvisori con una tecnica diretta che è quindi eseguibile nelle condizioni più favorevoli. Il provvisorio così ottenuto accompagnerà il paziente per tutto il tempo necessario alla realizzazione del restauro definitivo, ma purtroppo non sempre le sue qualità marginali sono tali da metterci al riparo da situazioni indesiderate. Per tutte le difficoltà che si incontrano e per rendere questa fase più controllabile e predicibile, oggi il paziente viene richiamato dopo tre o quattro giorni di distanza per utilizzare la metodica di ribasatura che descriveremo e che ci permette di ottenere qualità infinitamente più alte dei vecchi restauri provvisori.

Metodica operativa

In riferimento al protocollo operativo già descritto, il laboratorio dopo circa 3-4 giorni dopo il rilievo dell’impronta è in grado di realizzare il modello di lavoro con i monconi sfilabili e preparati che servirà per la realizzazione della protesi definitiva.

Questo modello viene riprodotto con un silicone per duplicazione, che ci consente questa operazione senza rischi grazie all’elasticità del materiale e ci permette inoltre un rapido sviluppo del modello in armonia al limitato tempo di ritorno elastico del silicone stesso.

L’impronta viene sviluppata con un gesso extraduro, permettendoci di ottenere un esatto duplicato del modello di lavoro dove il finishing-line e l’oltre-fine preparazione sono ben evidenti; gli spazi interprossimali sono ben raggiungibili in seguito alla separazione dei monconi, con l’unica differenza che i singoli monconi non sono più sfilabili.

Il provvisorio viene ripulito dal materiale per cementazione temporanea e leggermente scaricato nella parte interna con una microsabbiatrice che utilizza biossido di alluminio. Riposizionandolo sul duplicato del modello di lavoro, appare evidente come, pur avendo operato con attenzione nella precedente fase di ribasatura in bocca, il margine di chiusura risulti inadeguato, soprattutto per quanto riguarda i profili d’emergenza ed il contorno orizzontale.

Il provvisorio viene quindi accorciato lungo tutto il perimetro di chiusura per poter essere corretto con una resina composita. Si procede eliminando la resina del terzo cervicale utilizzando una fresa da laboratorio inclinandola di 45° verso occlusale, in modo da garantire uno spessore adeguato al materiale composito.

La porzione più occlusale rispetto alla zona accorciata viene irruvidita per facilitare l’unione fra i due materiali.

I provvisori cosi modificati sono pronti per essere riadattati nel loro terzo cervicale.

nel caso di provvisori estesi, per avere maggior controllo sulla posizione degli stessi, e possibile montare il modello duplicato con un antagonista utilizzando un semplice occlusore.

Il modello viene trattato a livello dei monconi con isolanti che non lasciano spessore

e si condiziona la resina del settore marginale dei provvisori prima con un silano e successivamente con un sottile strato di bonding che verrà fotopolimerizzato.

E’ importante che per la realizzazione dei provvisori siano utilizzate delle resine acriliche a base di BIS-GMA, il che può migliorare il legame micro-meccanico con un’affinità chimica ai compositi micro-ibridi.

Utilizzando un composito di colore adeguato e controllando l’illuminazione d’ambiente, si procede a settori sulla circonferenza della zona marginale, adattando piccole quantità che vengono polimerizzate in successione senza lasciare necessita di correzioni.

E’ possibile, su questo modello, seguire le indicazioni dell’oltre-fine preparazione e quindi realizzare quelle caratteristiche del terzo marginale che erano patrimonio esclusivo del restauro definitivo: un margine preciso, un contorno corretto ed una superficie (composito) molto più lucidabile rispetto ad una resina acrilica.

I provvisori rimossi dal modello vengono semplicemente lucidati con gommini e spazzolini per compositi e sono così pronti per essere cementati senza rischiare che una non corretta qualità marginale degli stessi possa interferire sulla salute dei tessuti marginali e quindi sulle stabilità dei rapporti dento-parodontali.

Se si dispone (come nel caso descritto) di un modello galvanizzato con argento, si può verificare la bontà del nostro operato senza rischiare di rovinare il modello di lavoro.

L’importanza di queste caratteristiche ci impone un passaggio in più nel protocollo operativo, ma ci dà una serie di vantaggi estremamente significativi che ci aiuteranno a migliorare il livello di prevedibilità del risultato clinico ed estetico che ci siamo proposti. Sarà quindi possibile procedere nelle fasi necessarie alla realizzazione del definitivo con maggiore tranquillità, senza urgenza di sostituire il provvisorio, ma verificando invece che questo confermi temporaneamente la stabilità delle condizioni fondamentali al successo clinico ed estetico del restauro definitivo.

Nelle fasi terapeutiche le variabili possono essere di diversa natura ed il problema è di migliorare continuamente il controllo delle stesse, cercando di ottimizzare sempre il livello della nostra operatività partendo dallo studio della situazione iniziale

attraverso poi la realizzazione di una ceratura diagnostica

che sarà l’elemento guida delle preparazioni protesiche

e della morfologia del provvisorio che diverrà un reale banco di prova per la terapia protesica definitiva.

Il restauro così finalizzato sarà in grado di mantenere correttamente, per tutto il tempo necessario, le condizioni sia del versante dentale che parodontale che con tanta attenzione abbiamo cercato di non alterare.

Le fasi che possono interferire con la stabilità dei tessuti sono, inizialmente, la preparazione, successivamente, il condizionamento dei tessuti per il rilievo dell’impronta e contemporaneamente tutti i fattori negativi collegati alle qualità del provvisorio.

Eliminando queste ultime variabili, potremo procedere nelle vari fasi necessarie alla realizzazione del restauro definitivo senza vanificare i nostri sforzi.

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