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La profilassi antibiotica,
in occasione di interventi chirurgici, è la somministrazione
di antibiotici in assenza di infezione, al fine di prevenire la batteriemia
e la colonizzazione batterica della ferita, e di ridurre le complicanze
infettive.
In chirurgia orale è frequente la somministrazione di antibiotici
alcuni giorni prima o alcuni giorni dopo l'intervento. Questo è assolutamente
irrazionale.
Lo scopo di questo articolo è di definire le indicazioni e le
modalità per una corretta profilassi antibiotica in chirurgia
estrattiva, alla luce della evidenza scientifica.
Dopo estrazioni dentali, l'incidenza di infezioni è trascurabile:
anche dopo la rimozione chirurgica di terzi molari, l'incidenza delle
infezioni e di circa l'1% (Chiapasco, 1993). Inoltre l'eventuale infezione
postoperatoria è quasi sempre localizzata, autolimitante, e facilmente
trattabile mediante drenaggio e terapia antibiotica. Per queste ragioni
l'uso routinario della profilassi antibiotica in occasione di chirurgia
estrattiva non è affatto giustificato.
La profilassi antibiotica è indicata in caso di:
•
elevato rischio di infezione postoperatoria per
fattori legati alla chirurgia come ad es, interventi lunghi o traumatizzanti
(i tessuti traumatizzati e meno vascolarizzati si infettano facilmente);
•
elevato rischio di infezione postoperatoria e di
gravi conseguenze dell'infezione nei pazienti con immunodepressione
o malattie metaboliche non controllate (Peterson, 1990; Longman 6 Martin,
1991);
•
rischio di conseguenze gravi associate all'infezione
postoperatoria o alla batteriemia, che si verifica dopo manipolazione
chirurgica dei tessuti (es, pazienti con vizi valvolari). In questi
casi, si somministrano 2 g di amoxicillina un'ora prima dell'intervento
ed eventualmente 1g, sei ore dopo la prima somministrazione.
Questo schema di somministrazione si basa sui seguenti
dati:
•
la concentrazione dell'antibiotico nel sangue deve
raggiungere, al momento dell'intervento, un picco pari a 3-4 volte la
concentrazione minima inibente, che corrisponde a una dose doppia di
quella terapeutica;
•
la somministrazione di antibiotici entro 2 ore
dall'intervento e associata alla minima incidenza di infezioni (Classen
et al, 1992). Dopo 3 ore dall'intervento neppure la somministrazione
per via parenterale è efficace per la riduzione delle infezioni
postoperatorie (Burke, 1961).
•
la somministrazione di antibiotici dopo il giorno
dell'intervento non aumenta l'efficacia della profilassi (Stone et al,
1979).
Tutte le volte che somministriamo antibiotici dobbiamo
anche tener conto degli eventuali effetti collaterali. Fra questi ricordiamo:
reazioni allergiche: 3-5% (Longman F Martin, 1991).
La via di somministrazione orale riduce al minimo la probabilità e
la gravita delle reazioni allergiche (Little F Falace 1993);
sviluppo di resistenze all'antibiotico gia utilizzato (Garibaldi
et al, l991). La profilassi con unica somministrazione
non sviluppa resistenze (Peterson, 1990). Il bollettino d'informazione
sui
farmaci (Maggio- giugno 2000) raccomanda di "evitare l'uso di antimicrobici
a largo spettro quando questi non sono necessari".
In conclusione, l'uso irrazionale della profilassi
antibiotica è basato su un'idea sbagliata di precauzione di tipo
medico-legale e non tiene conto degli inconvenienti provocati dalla
somministrazione di antibiotici, che sono a loro volta fonte di responsabilità professionale.
Suggerimenti per la pratica clinica
La profilassi antibiotica è indicata per evitare:
•
infezione postoperatoria nel caso di interventi
lunghi e traumatizzanti, anche in pazienti sani;
•
infezione postoperatoria in pazienti con ridotte
difese immunitarie e malattie metaboliche non controllate;
•
rischi da batteriemia in pazienti con pregressa
endocardite, vizi valvolari, endoprotesi ecc.
Schema della profilassi antibiotica
•
2 g di amoxicillina un'ora prima dell'intervento;
•
1 g di amoxicillina sei ore dopo la prima somministrazione
in caso di interventi che durano oltre 2 ore;
•
amoxicillina addizionata di acido clavulanico in
caso di comunicazione con il naso o il seno mascellare, dove sono più frequenti
patogeni produttori di beta-lattamasi;
•
eritrocina o clindamicina in caso di allergie ai
beta-lattamici.
La somministrazione di un antibiotico nei giorni
prima dell'intervento aumenta le resistenze nei confronti di quell'antibiotico
e rende poi difficile il trattamento di eventuali infezioni postoperatorie.
Non solo non è utile ma addirittura dannosa!
La somministrazione di antibiotici nei giorni dopo
l'intervento non riduce l'incidenza delle infezioni
postoperatorie.
La somministrazione di antibiotici non mette al
sicuro sotto un profilo medico legale: tutte le
scelte di trattamento devono essere basate sull'evidenza scientifica
disponibile.
Bibliografia scelta
Burke JF (1961) The effective period of preventive
antibiotic action in experimental incision and
dermal lesions. Surgery 50:161-168.
Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G (1993) Side
Effect and complications associated with third
molar surgery. Qral Surg Oral Med Oral Pathol 76:412-420.
Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove
RL, Burk IP (1992) The timing of prophylactic administration
of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl I Med
326:281-286.
Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T (1991) Risk factors
for post-operative infection. Am J Med 9(suppl
3B):158-163.
Little IW, Falace DA (1993) Dental Management of
the medically compromised patient. 3° ed. St Louis: Mosby Co.
Longman LP, Martin MV (1991) The use of antibiotics
in the prevention of post-operative infection:
a re-appraisal. Br Dent I 170:257-262.
Norris LH, Doku HC (1992) Antimicrobial prophylaxis
in oral surgery. Oral and Maxillofacial Surgerg
and Infections 2;III:85-92.
Peterson LJ (1990) Antibiotic prophylaxis against
wound infections in oral and maxillofacial surgery.
J Oral Maxillofacial Surgery 48:617-620.
Stone HH, Haney BB, Kolb LD, Geheber BS (1979)
Prophylactic and preventive antibiotic therapy:
timing, duration and economics. Ann Surg 189:691-699.
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