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La fluoroprofilassi nel 2000: mito o realtà? |
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M.G. Cagetti, E. Brambilla, L. Strohmenger
Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Medicina, Chirurgia
e Odontoiatria
Ospedale San Paolo - Cattedra di Pedodonzia - Titolare: prof. Laura
Strohmenger
pubblicato da: Torino Medica, Organo Ufficiale dell'Ordine Provinciale
dei Medici Chirurghi
e Odontoiatri di Torino, anno XII, n°4 Aprile 2001 |
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Introduzione |
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La carie dentale è ancor oggi una delle patologie cronico degenerative
a più elevata prevalenza in quasi tutti i paesi del mondo. Colpisce tutte le fasce di età, anche se i bambini ed
i giovani adulti sono le categorie più interessate dalla patologia. Da alcuni decenni nei paesi Occidentali si
è osservato un costante decremento della prevalenza della patologia cariosa, che non ha però riguardato tutta la
popolazione. Un dato che emerge dalle ricerche epidemiologiche di questi ultimi anni, è infatti l'identificazione in
seno ad una popolazione a bassa prevalenza di carie, di soggetti ad alto rischio di tale patologia, ovvero
di soggetti in cui l'esperienza di carie rimane elevata.
I dati più recenti che riguardano la situazione italiana della prevalenza di carie sono stati rilevati nel 1996
dal Centro di Collaborazione per l'Epidemiologia e la Prevenzione Orale dell'OMS ed evidenziano che all'età
di 12 anni solo il 36% dei soggetti esaminati presenta tutti gli elementi permanenti sani. È pertanto intuitivo
quanto sia ancor oggi importante realizzare sia su ampia scala e ancor più a livello individuale, programmi di
prevenzione della carie.
La lesione cariosa consiste in una distruzione dei tessuti duri dentari conseguente
ad un processo di demineralizzazione promosso dagli acidi prodotti da alcuni microrganismi della placca. Molte
sostanze sono state studiate nel tempo allo scopo di inibire o quanto meno ridurre tale processo, ma a tutt'oggi
solo due di esse hanno dimostrato possedere tale capacità: il fluoro e la clorexidina.
L'impiego del fluoro quale agente cariostatico o carioinibente ha radici lontane
nel tempo. Fu Dean nel 1942 a mettere in evidenza come l'assunzione di fluoro in fase pre-eruttiva dava origine
ad uno smalto con struttura più resistente agli acidi se confrontato con smalto che ne era privo. Da allora
gli studi che si sono occupati dell'argomento sono stati innumerevoli, molti volti a dimostrate l'indubbia efficacia
dell'elemento nella prevenzione della carie, ma molti altri a cercare di ridimensionare tali benefici o addirittura
a sconsigliarne l'uso per non incorrere nella fluorosi, quella anomalia di sviluppo dello smalto conseguente
a sovradosaggio cronico dell'elemento. L'impiego del fluoro da parte del personale sanitario non è infatti
sempre accompagnato da un'adeguata conoscenza delle sue caratteristiche, e soprattutto delle sue modalità di
azione sia a livello dentale che generale. È la mancanza di tali informazioni che ha portato e porta tutt'oggi
a infinite divergenze di opinione.
Il presente articolo si propone di far luce in tema di fluoro-profilassi dando alcune semplici e pratiche indicazioni sugli effetti
biologici del fluoro e sul suo impiego razionale nella prevenzione della carie. |
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Meccanismo cariostatico del fluoro |
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Il meccanismo d'azione del fluoro nella prevenzione della
carie è duplice: da un lato infatti esso agisce sulla struttura dentaria, dall'altro sui microorganismi della
placca responsabili della produzione di acidi. |
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dentizione decidua integra in visione frontale in un bimbo di 5
anni. Somministrazione compresse di naf al dosaggio di 1mg e di 0,25mg |
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Il fluoro interagisce con lo smalto sia durante l'odontogenesi che dopo l'eruzione dell'elemento
nel cavo orale. Nel primo caso i fluoruri giunti al tessuto per via sistemica possono depositarsi negli strati
più profondi dello smalto in via di formazione dando origine alla costituzione di cristalli di fluorapatite.
Per molti anni si è ritenuto che una aumentata concentrazione di fluoro a livello prismatico conferisse al tessuto
una notevole resistenza agli attacchi acidi. Tale teoria è stata oggi parzialmente ridimensionata, anche se la
presenza di complessi di fluoruro di calcio nella matrice intercristallina sembra, secondo le più attuali teorie,
giocare un ruolo importante nella inibizione della diffusione acida all'interno della struttura stessa.
In fasi più avanzate dell'odontogenesi, quando la corona è ormai completamente formata,
il fluoro può legarsi agli strati più superficiali del tessuto (nei primi 100 nm), contribuendo a rinforzarlo.
Infine dopo l'eruzione, se l'elemento è presente nel cavo orale a concentrazioni sufficientemente
elevate, questo si può fissare sulla superficie dello smalto, specie in presenza di tessuto demineralizzato,
concorrendo alla remineralizzazione di lesioni cariose in fase iniziale. |
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dentizione decidua integra in visione occlusale superiore in un bimbo di 5 anni.
Somministrazione gocce di naf, particolarmente indicate per la fluoroprofilassi sistemica nei neonati. |
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dentizione decidua integra in visione occlusale inferiore
in un bimbo di 5 anni. somministrazione gomme da masticare contenenti 0,5 mg di naf. |
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Una seconda modalità con cui il fluoro agisce è diretta verso i batteri della placca.
Tale azione, conseguenza diretta di una somministrazione di fluoro topico, porta non solo a una riduzione dell'accumulo
di placca per riduzione della produzione dei polisaccaridi intra ed extracellulari necessari alla crescita ed alla
moltiplicazione batterica, ma anche ad un'azione inibitoria sulla produzione degli acidi responsabili dei processi di demineralizzazione.
La somministrazione di fluoro può per quanto detto, avvenire in due modi fondamentali: con modalità sistemica e/o topica.
Vediamo ora di analizzarle. |
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Fluoroprofilassi sistemica |
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Il
fluoro somministrato per via sistemica ha come bersaglio gli elementi dentari in via di formazione ed è pertanto
una metodica preventiva da attuarsi fino ai 15 anni Il fluoro si trova in natura in molti alimenti e bevande.
Il quantitativo di fluoro assunto giornalmente dal singolo individuo può variare grandemente, in dipendenza della
dieta e dell'uso di prodotti in cui sia stato appositamente introdotto l'elemento. Il fluoro può infatti essere facilmente
aggiunto ad alimenti quali il latte, il sale o l'acqua, oppure essere somministrato direttamente sotto forma di compresse.
In molti paesi del mondo il fluoro viene regolarmente addizionato all'acqua potabile in dosi pari
a 0.7-1 ppm (equivalente a 1mg/l), secondo quanto consigliato dall'OMS. Questa metodica, sebbene abbia costi limitati
e benefici ampiamente dimostrati, presenta dei limiti dati dalla mancata possibilità del singolo individuo
di scegliere se assumere il fluoro, nonché dalle difficoltà pratiche di realizzare la fluorizzazione quando l'approvvigionamento
idrico si avvale di un elevato numero di pozzi, cosa che avviene di regola nel nostro paese. In Italia infatti
questa metodica di fluorizzazione non è attuata e le acque potabili, salvo rare eccezioni, contengono fluoro
in quantità insufficienti ad esercitare un'azione cariostatica.
Anche l'aggiunta di fluoro al sale da cucina o al latte non ha trovato valido riscontro nel nostro paese, mentre
in altri, come la Svizzera, viene effettuata ormai da molti anni.
Da quanto detto, almeno nel nostro paese, in mancanza di altre fonti di assunzione si rende necessaria
la somministrazione di fluoro attraverso le compresse o gocce di fluoruro di sodio (NaF).
Numerose sono state le ricerche scientifiche volte a valutare gli effetti
preventivi sulla carie prodotti dall'assunzione delle compresse sia sulla dentatura decidua che permanente.
Quando l'assunzione viene cominciata subito dopo la nascita si è osservata una diminuzione della carie sulla dentatura
decidua a 6 anni in una percentuale compresa fra il 40 ed il 49%; tale percentuale sale fino al 60% sulla dentatura
permanente quando l'assunzione del fluoro viene protratta fino ai 14-15 anni. Se un'attenta anamnesi avrà escluso
l'esistenza di altre fonti di fluoro, la posologia di assunzione per le compresse dipenderà dall'età del soggetto
e sarà la seguente: |
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| Età del soggetto |
Dose giornaliera espressa in mg. |
| da 0 a 6 mesi |
nessuna |
| dai 6 mesi ai 3 anni |
0.25 |
| dai 3 ai 6 anni |
0.50 |
| dai 6 ai 15 anni |
1.00 |
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L'assunzione delle compresse affinché produca l'effetto cariostatico sopra descritto,
deve essere costante per almeno 260 giorni all'anno.
A tali dosaggi, il rischio di andare in contro a fluorosi appare molto ridotto se non inesistente, anche se è comunque
di fondamentale importanza che l'odontoiatra che prescrive tale terapia faccia un'anamnesi accurata che miri a verificare la
quantità totale dell'elemento assunto giornalmente.
Sono state recentemente immesse sul mercato gomme da masticare contenenti 0.50mg di NaF. Tale formulazione avrebbe il duplice vantaggio
di apportare contemporaneamente fluoro per via sistemica e topica, grazie alle caratteristiche peculiari di tale veicolo, nonché
di essere particolarmente gradito ai piccoli pazienti. |
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Fluoroprofilassi topica |
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La somministrazione di fluoro per via topica può essere
effettuata a qualunque età, dal momento che ha l'obiettivo di promuovere i processi di remineralizzazione dello
smalto e di inibire la crescita batterica e la produzione di acidi.
Le metodiche di fluoroprofilassi topiche sono molteplici e prevedono l'utilizzo di mezzi di somministrazione
sia per uso domiciliare che professionale. Fra i primi vanno annoverati i dentifrici e i collutori mentre fra
i secondi i gel, le soluzioni, la ionoforesi, le vernici, i dispositivi a rilascio controllato e i materiali da
ricostruzione a rilascio di fluoro.
Ai dentifrici al fluoro è con grande probabilità da attribuirsi la riduzione
della prevalenza di carie che ha avuto luogo negli ultimi decenni e di cui si è precedentemente parlato. A questi
infatti nel loro insieme si attribuisce un effetto preventivo del 25% circa. La maggior parte dei dentifrici in commercio
contiene fluoro in quantita pari a 1000 ppm.
L'uso di collutori contenenti NaF dallo 0.05% allo 0.2% rappresenta
una metodica di prevenzione domiciliare molto diffusa che ha dimostrato possedere un'efficacia in termini di
riduzione della carie variabile fra il 30 ed il 40%. |
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dentizione permanente integra in visione occlusale superiore
in adulto di 30 anni. i solchi occlusali dei molari presentano delle pigmentazioni prive di carattere patologico.
Somministrazione gel contenente fluoro organico (amine fluorurate) per la fluoroprofilassi topica. |
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dentizione permanente integra in visione occlusale inferiore
in adulto di 30 anni. anche qui sono presenti delle pigmentazioni prive di carattere patologico |
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L'applicazione di preparati a base di fluoro per uso professionale viene in genere
riservata a quella categoria di pazienti definiti ad elevato rischio di carie.
La metodica che attualmente riscuote i maggiori consensi è l'applicazione di vernici
o gel a base di amine fluorurate, un vettore organico dello ione fluoro che ha dimostrato essere dotato di
un'elevata affinità per i tessuti mineralizzati. L'applicazione semestrale di tali preparati ha dimostrato avere un'efficacia
variabile nei diversi studi fra il 20 ed il 60%.
Fra i più moderni veicoli di fluoro-profilassi topica vi sono i dispositivi a rilascio controllato, sistemi che
fissati nel cavo orale sulla superficie di uno o più elementi dentari, consentono una somministrazione di
fluoro ad alta frequenza di applicazione ed a bassa concentrazione, che garantiscono un'elevata concentrazione di fluoro
nel cavo orale senza rischio di sovradosaggi.
Da qualche anno vengono utilizzati nella pratica clinica come materiali da ricostruzione alcuni materiali a rilascio di fluoro
(cementi vetro-ionomerici, compomeri) che si sono dimostrati di grande utilità nella ricostruzione di elementi decidui
cariati, soprattutto in piccoli pazienti ad elevato rischio di carie. |
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Conclusioni |
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In conclusione è possibile affermare che il fluoro resta
a tutt'oggi un presidio di grande utilità nella prevenzione della patologia cariosa.
L'OMS consiglia infatti di attuare, laddove sia possibile, interventi combinati di fluoro-profilassi
topica e sistemica e, in soggetti ad elevato rischio di carie, interventi mirati di tipo professionale.
Da quanto sopra esposto appare anche evidente quanto sia remoto il rischio di un sovradosaggio cronico dell'elemento tale da determinare fluorosi.
Una scrupolosa e corretta anamnesi che escluda la possibilità di ulteriori fonti
di fluoro, risulterà utile sia per avere il controllo della quantità totale di fluoro effettivamente assunta
dal singolo soggetto, sia per allontanare la diffidenza che si incontra ancora oggi da parte di molti genitori
che temono che il proprio figlio possa assumere dosi eccessive dell'elemento.
Al pediatra, al medico di base ed al ginecologo dovrebbe spettare il compito di favorire
la diffusione delle metodiche di fluoroprofilassi portando i loro pazienti a conoscenza dei vantaggi che la somministrazione
di fluoro produce e rassicurandoli sull'innocuità della stessa.
Parole chiave
Prevenzione della carie, fluoro, fluoro-profilassi sistemica, fluoro-profilassi topica.
Il materiale fotografico presentato in questo articolo e stato gentilmente messo a disposizione della redazione
di Torino Medica dal Dott. Giorgio Tessore di Torino. |
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un bel sorriso è il risultato di una corretta scelta di prevenzione |
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Meccanismo cariostatico del fluoro |
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| Il
meccanismo d'azione del fluoro nella prevenzione della
carie è duplice: da un lato infatti esso agisce sulla
struttura dentaria, dall'altro sui microorganismi della
placca responsabili della produzione di acidi. |
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dentizione decidua
integra in visione frontale in un bimbo di 5
anni. Somministrazione compresse di naf al dosaggio
di 1mg e di 0,25mg |
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Il fluoro interagisce con lo
smalto sia durante l'odontogenesi che dopo l'eruzione
dell'elemento nel cavo orale. Nel primo caso i fluoruri
giunti al tessuto per via sistemica possono depositarsi
negli strati più profondi dello smalto in via di formazione
dando origine alla costituzione di cristalli di fluorapatite.
Per molti anni si è ritenuto che una aumentata concentrazione
di fluoro a livello prismatico conferisse al tessuto
una notevole resistenza agli attacchi acidi. Tale teoria
è stata oggi parzialmente ridimensionata, anche se la
presenza di complessi di fluoruro di calcio nella matrice
intercristallina sembra, secondo le più attuali teorie,
giocare un ruolo importante nella inibizione della diffusione
acida all'interno della struttura stessa.
In fasi più
avanzate dell'odontogenesi, quando la corona è ormai
completamente formata, il fluoro può legarsi agli strati
più superficiali del tessuto (nei primi 100 nm), contribuendo
a rinforzarlo.
Infine dopo l'eruzione, se l'elemento
è presente nel cavo orale a concentrazioni sufficientemente
elevate, questo si può fissare sulla superficie dello
smalto, specie in presenza di tessuto demineralizzato,
concorrendo alla remineralizzazione di lesioni cariose
in fase iniziale. |
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dentizione decidua integra in visione occlusale superiore in un bimbo di 5 anni.
Somministrazione gocce di naf, particolarmente indicate per la fluoroprofilassi sistemica nei neonati. |
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dentizione
decidua integra in visione occlusale inferiore
in un bimbo di 5 anni. somministrazione gomme
da masticare contenenti 0,5 mg di naf. |
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Una seconda modalità con cui
il fluoro agisce è diretta verso i batteri della placca.
Tale azione, conseguenza diretta di una somministrazione
di fluoro topico, porta non solo a una riduzione dell'accumulo
di placca per riduzione della produzione dei polisaccaridi
intra ed extracellulari necessari alla crescita ed alla
moltiplicazione batterica, ma anche ad un'azione inibitoria
sulla produzione degli acidi responsabili dei processi
di demineralizzazione.
La somministrazione di fluoro
può per quanto detto, avvenire in due modi fondamentali:
con modalità sistemica e/o topica. Vediamo ora di analizzarle. |
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Fluoroprofilassi sistemica |
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Il
fluoro somministrato per via sistemica ha come bersaglio
gli elementi dentari in via di formazione ed è pertanto
una metodica preventiva da attuarsi fino ai 15 anni Il
fluoro si trova in natura in molti alimenti e bevande.
Il quantitativo di fluoro assunto giornalmente dal singolo
individuo può variare grandemente, in dipendenza della
dieta e dell'uso di prodotti in cui sia stato appositamente
introdotto l'elemento. Il fluoro può infatti essere facilmente
aggiunto ad alimenti quali il latte, il sale o l'acqua,
oppure essere somministrato direttamente sotto forma
di compresse.
In molti paesi del mondo il fluoro viene
regolarmente addizionato all'acqua potabile in dosi pari
a 0.7-1 ppm (equivalente a 1mg/l), secondo quanto consigliato
dall'OMS. Questa metodica, sebbene abbia costi limitati
e benefici ampiamente dimostrati, presenta dei limiti
dati dalla mancata possibilità del singolo individuo
di scegliere se assumere il fluoro, nonché dalle difficoltà
pratiche di realizzare la fluorizzazione quando l'approvvigionamento
idrico si avvale di un elevato numero di pozzi, cosa
che avviene di regola nel nostro paese. In Italia infatti
questa metodica di fluorizzazione non è attuata e le
acque potabili, salvo rare eccezioni, contengono fluoro
in quantità insufficienti ad esercitare un'azione cariostatica.
Anche l'aggiunta di fluoro al sale da cucina o al latte
non ha trovato valido riscontro nel nostro paese, mentre
in altri, come la Svizzera, viene effettuata ormai da
molti anni.
Da quanto detto, almeno nel nostro paese,
in mancanza di altre fonti di assunzione si rende necessaria
la somministrazione di fluoro attraverso le compresse
o gocce di fluoruro di sodio (NaF).
Numerose sono state
le ricerche scientifiche volte a valutare gli effetti
preventivi sulla carie prodotti dall'assunzione delle
compresse sia sulla dentatura decidua che permanente.
Quando l'assunzione viene cominciata subito dopo la nascita
si è osservata una diminuzione della carie sulla dentatura
decidua a 6 anni in una percentuale compresa fra il 40
e d il 49%; tale percentuale sale fino al 60% sulla dentatura
permanente quando l'assunzione del fluoro viene protratta
fino ai 14-15 anni. Se un'attenta anamnesi avrà escluso
l'esistenza di altre fonti di fluoro, la posologia di
assunzione per le compresse dipenderà dall'età del soggetto
e sarà la seguente: |
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| Età del soggetto |
Dose giornaliera espressa in mg. |
| da 0 a 6 mesi |
nessuna |
| dai 6 mesi ai 3 anni |
0.25 |
| dai 3 ai 6 anni |
0.50 |
| dai 6 ai 15 anni |
1.00 |
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L'assunzione delle compresse affinché produca l'effetto cariostatico sopra descritto, deve essere costante per almeno 260 giorni all'anno.
A tali dosaggi, il rischio di andare in contro a fluorosi appare molto ridotto se non inesistente, anche se è comunque di fondamentale importanza che l'odontoiatra che prescrive tale terapia faccia un'anamnesi accurata che miri a verificare la quantità totale dell'elemento assunto giornalmente.
Sono state recentemente immesse sul mercato gomme da masticare contenenti 0.50mg di NaF. Tale formulazione avrebbe il duplice vantaggio di apportare contemporaneamente fluoro per via sistemica e topica, grazie alle caratteristiche peculiari di tale veicolo, nonché di essere particolarmente gradito ai piccoli pazienti.
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Fluoroprofilassi topica |
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La
somministrazione di fluoro per via topica può essere
effettuata a qualunque età, dal momento che ha l'obiettivo
di promuovere i processi di remineralizzazione dello
smalto e di inibire la crescita batterica e la produzione
di acidi.
Le metodiche di fluoroprofilassi topiche sono
molteplici e prevedono l'utilizzo di mezzi di somministrazione
sia per uso domiciliare che professionale. Fra i primi
vanno annoverati i dentifrici e i collutori mentre fra
i secondi i gel, le soluzioni, la ionoforesi, le vernici,
i dispositivi a rilascio controllato e i materiali da
ricostruzione a rilascio di fluoro.
Ai dentifrici al
fluoro è con grande probabilità da attribuirsi la riduzione
della prevalenza di carie che ha avuto luogo negli ultimi
decenni e di cui si è precedentemente parlato. A questi
infatti nel loro insieme si attribuisce un effetto preventivo
del 25% circa. La maggior parte dei dentifrici in commercio
contiene fluoro in quantita pari a 1000 ppm.
L'uso di
collutori contenenti NaF dallo 0.05% allo 0.2% rappresenta
una metodica di prevenzione domiciliare molto diffusa
che ha dimostrato possedere un'efficacia in termini di
riduzione della carie variabile fra il 30 ed il 40%. |
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dentizione
permanente integra in visione occlusale superiore
in adulto di 30 anni. i solchi occlusali dei
molari presentano delle pigmentazioni prive
di carattere patologico. somministrazione gel
contenente fluoro organico (amine fluorurate)
per la fluoroprofilassi topica. |
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dentizione permanente integra in visione occlusale inferiore
in adulto di 30 anni. anche qui sono presenti delle pigmentazioni prive di carattere patologico |
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L'applicazione di preparati
a base di fluoro per uso professionale viene in genere
riservata a quella categoria di pazienti definiti ad
elevato rischio di carie.
La metodica che attualmente
riscuote i maggiori consensi è l'applicazione di vernici
o gel a base di amine fluorurate, un vettore organico
dello ione fluoro che ha dimostrato essere dotato di
un'elevata affinità per i tessuti mineralizzati. L'applicazione
semestrale di tali preparati ha dimostrato avere un'efficacia
variabile nei diversi studi fra il 20 ed il 60%.
Fra i più moderni veicoli di fluoro-profilassi topica vi
sono i dispositivi a rilascio controllato, sistemi che
fissati nel cavo orale sulla superficie di uno o più
elementi dentari, consentono una somministrazione di
fluoro ad alta frequenza di applicazione ed a bassa concentrazione,
che garantiscono un'elevata concentrazione di fluoro
nel cavo orale senza rischio di sovradosaggi.
Da qualche
anno vengono utilizzati nella pratica clinica come materiali
da ricostruzione alcuni materiali a rilascio di fluoro
(cementi vetro-ionomerici, compomeri) che si sono dimostrati
di grande utilità nella ricostruzione di elementi decidui
cariati, soprattutto in piccoli pazienti ad elevato rischio
di carie. |
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Conclusioni |
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In
conclusione è possibile affermare che il fluoro resta
a tutt'oggi un presidio di grande utilità nella prevenzione
della patologia cariosa.
L'OMS consiglia infatti di attuare,
laddove sia possibile, interventi combinati di fluoro-profilassi
topica e sistemica e, in soggetti ad elevato rischio
di carie, interventi mirati di tipo professionale.
Da quanto sopra esposto appare anche evidente quanto sia
remoto il rischio di un sovradosaggio cronico dell'elemento
tale da determinare fluorosi.
Una scrupolosa e corretta
anamnesi che escluda la possibilità di ulteriori fonti
di fluoro, risulterà utile sia per avere il controllo
della quantità totale di fluoro effettivamente assunta
dal singolo soggetto, sia per allontanare la diffidenza
che si incontra ancora oggi da parte di molti genitori
che temono che il proprio figlio possa assumere dosi
eccessive dell'elemento.
Al pediatra, al medico di base
ed al ginecologo dovrebbe spettare il compito di favorire
la diffusione delle metodiche di fluoroprofilassi portando
i loro pazienti a conoscenza dei vantaggi che la somministrazione
di fluoro produce e rassicurandoli sull'innocuità della
stessa.
Parole chiave
Prevenzione della carie, fluoro, fluoro-profilassi sistemica, fluoro-profilassi topica.
Il materiale fotografico presentato in questo articolo e stato gentilmente messo a disposizione
della redazione di Torino Medica dal Dott. Giorgio Tessore di Torino. |
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un bel sorriso è il risultato di una corretta scelta di prevenzione |
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