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Una trentina di anni fa, la
maggior parte degli ortodontisti americani era convinta che i terzi
molari potessero causare l'affollamento degli incisivi. Da questo fatto
prende le mosse un editoriale di Bishara (1999) sulle indicazioni ortodontiche
all'estrazione dei terzi molari, ricordando che l'opinione prevalente
era basata sull'osservazione clinica che l'affollamento incisivo e l'eruzione
dei denti del giudizio si verificavano all'incirca nello stesso periodo
e sulla minore frequenza dell'affollamento nei casi di agenesia degli
ottavi.
Altri studi retrospettivi hanno chiarito che l'affollamento
nei casi di agenesie è meno frequente perché le dimensioni
dei denti sono ridotte e che l'affollamento è ugualmente frequente
che siano o non siano stati estratti i denti del giudizio, e addirittura
i quattro primi premolari.
A mettere la parola fine sull'argomento fu lo studio
di Lindqvist e Thilander del 1982, in cui e stata effettuata la germectomia
unilaterale del dente del giudizio inferiore in 56 ragazzi fra i 13
e i 19 anni di età, circa la meta dei quali già sottoposti
a terapia ortodontica. Tre anni dopo l'intervento erano frequenti le
deviazioni della linea mediana verso il lato operato, ma lo spazio disponibile
era minore dal lato operato soltanto nel 70% dei casi e di soli 4-8
decimi di millimetro.
C'erano anche casi in cui si verificava l'opposto.
Inoltre nessuno dei numerosi parametri misurati su modelli e radiogrammi
si dimostrava correlato con la perdita di spazio, salvo la presenza
di contatti interdentali scorretti. Come dire che l'affollamento finale
era correlato con un affollamento iniziale.
Bishara ricorda anche che non è possibile prevedere l'inclusione
piuttosto che l'eruzione del dente del giudizio con metodi affidabili,
in età preadolescenziale (Olive & Basford, 1981). La previsione
di inclusione più attendibile si basa sulla valutazione di diversi
fattori: fase di sviluppo corporeo e dentale, angolazione dell'asse
del dente, vicinanza al secondo molare, rapporto fra il diametro della
corona e lo spazio disponibile, anamnesi familiare (Waite & Reynolds,
1998).
E dunque? L'evidenza scientifica disponibile non
giustifica l'asportazione dei denti del giudizio al fine di ridurre
il rischio di affollamento degli incisivi inferiori. Tuttavia, nella
maggior parte dei casi di affollamento, i denti del giudizio sono destinati
essere asportati, soprattutto se sono inclinati mesialmente.
L'indicazione è la salvaguardia del parodonto del secondo molare
(Kugelberg 1992), a rischio di rizalisi, perdita di attacco e di supporto
osseo crestale, nonché di carie radicolare. Occorre spiegare
chiaramente al paziente che il dente deve essere asportato, ma che l'intervento
non eliminerà affatto la preoccupazione per la quale egli si è rivolto
a noi, e cioè il temuto affollamento anteriore: per questo saranno
necessari altri provvedimenti, dalla contenzione a permanenza all'estrazione
di un incisivo, perché l'affollamento incisivo inferiore è un
fenomeno multifattoriale, influenzato dalla diminuzione fisiologica
della lunghezza dell'arcata, da dimensioni, forma e rapporti dei denti,
riduzione della distanza intercanina, retrusione degli incisivi, alterazioni
della crescita nell'adolescenza (Report of a Workshop ..., 1994). Il
dente del giudizio c'entra poco o nulla.
Suggerimenti per la pratica clinica
* Il rischio di affollamento degli incisivi inferiori
non viene significativamente ridotto dall'asportazione dei terzi molari
* Nei casi di affollamento, associato ad inclinazione
mesiale o orizzontale del dente del giudizio, esistono spesso indicazioni
all'asportazione del dente del giudizio, indipendemente dall'affollamento
anteriore
* Se esiste l'indicazione all'asportazione dei
denti del giudizio, il paziente deve essere consigliato di conseguenza,
ma deve essere informato con assoluta chiarezza che questo intervento
non diminuisce il rischio di affollamento degli incisivi
* Quando è indicata l'estrazione del dente del giudizio, l'intervento
dovrebbe essere effettuato fra i 15 e i 18 anni; in questa fascia di
età il rischio di complicanze chirurgiche e di rizalisi del secondo
molare è minimo e il potenziale di rigenerazione parodontale
spontanea intorno al secondo molare è ancora massimo
Bibliografia essenziale
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